Психологическая диагностика психических феноменов: Психопатология и патопсихология клинического феномена

Содержание

Психопатология и патопсихология клинического феномена

Всё свидетельствует о том, что единственной реальной проблемой научной психологии сегодня становится методологическое обоснование своего предмета и выработка системы собственных универсальных концептов (теории), позволяющей систематизировать множество эмпирических фактов, полученных в опыте.

Парадоксально складывается история научного изучения психики и её нарушений. Сформировалось множество научных дисциплин: общая психология, психофизиология, нейропсихология, патопсихология, психопатология, в названии которых обозначен их предмет — психика человека. Предмет будто бы един, а наук — множество. Эти дисциплины практикуют собственные методы исследования, выработали уже собственный терминологический аппарат, теоретические конструкции так, что и взаимопонимание между специалистами, работающими на этом общем поле, стало уже невозможным. В контексте этого феномена особенно примечательны отношения психопатологии и патопсихологии в отечественной традиции.
 
Психопатология, будучи медицинской дисциплиной, исторически базируется на клиническом методе и сосредоточена на фиксации знаков заболевания, его феноменологии. В рамках общей психопатологии разрабатывались сложные систематизации разнообразных явлений психического расстройства. Суть психопатологической диагностики сводится к соотнесению совокупностей этих феноменов с конкретными нозологическими единицами, определёнными соответствующей классификацией болезней. Так картина поведения, фиксируемая у конкретного пациента, соотносится с картиной, описанной в соответствующем руководстве, например в МКБ-10. При этом конкретные наблюдаемые психические явления редуцируются и переозначиваются, сама сущность и механизмы нарушения психической деятельности остаются вне поля зрения.

Однако и патопсихологическое исследование, в этом аспекте, также не продвигает к пониманию сущности психического расстройства, хотя первоначальный замысел патопсихологии был, очевидно, в этом. Предпринятый на заре становления экспериментальной психологии функциональный метод, членящий исходную целостную систему психики на ряд несуществующих психических функций, с одной стороны, позволил упорядочить множество проявлений поведения и его расстройств (сейчас любое руководство как по психопатологии, так и по патопсихологии содержит их тщательное описание: расстройства ощущения, восприятия, внимания, мышления, памяти, личности и т.п.). С другой стороны такой аналитический подход, конечно, никак не соответствует действительной картине психического заболевания, где наблюдатель имеет дело с целостной системой, членение которой на функции может иметь лишь дидактическое значение.

Патопсихология, таким образом, подобно психопатологии, осуществляет собственное переозначивание состояния психики больного, хотя и в другие термины. Такой путь, конечно, ничуть не приближает к задачам практики (лечение, коррекция, профилактика). Несмотря на заявляемую самостоятельность и принципиальное отличие от психопатологии, патопсихология сегодня в действительности лишь переописывает картину поведения больного в другие термины, в значительной мере заимствуя из психиатрического языка. Такой путь, конечно, ничуть не приближает к задачам практики (лечение, коррекция, профилактика, реабилитация психического заболевания). Зато при этом появляется возможность «удвоения» («утроения» и т.п.) «картины» заболевания и поддержания иллюзии нового знания. Более того, подобное «умножение» ещё больше затрудняет координацию усилий специалистов разного профиля, работающих на поприще попечения душевнобольных.

Приходится констатировать, что путь подмены одной феноменологии (клинической) другой (патопсихологической) на сегодняшний день исчерпал свои познавательные возможности. Хотя на определённом этапе исторического развития такой путь был и предопределённым и эффективным. 

И если, несмотря на ограничения феноменологического подхода, предметные границы психопатологии в настоящее время поддерживаются устоявшимися практиками, сформированными в рамках естественно-научного подхода, то патопсихология с момента своего возникновения с большим трудом способна отстаивать свою самостоятельность.

Ограниченность метода переозначивания легко проиллюстрировать. Психопатология, включая в свой предмет рассмотрение пограничных психических расстройств, психопатий и акцентуаций характера, соматопсихических феноменов неизбежно скатывается в простое перечисление свойств наблюдаемого. Метод, зарекомендовавший свою эффективность при анализе и систематизации одних явлений — психозов, оказывается несостоятельным при переходе к другим феноменам. Точно так же и патопсихология, приближаясь к анализу пограничных психических расстройств, утрачивает самостоятельность и вынуждена использовать терминологический аппарат психопатологии, подменяя наблюдаемые явления клиническими «аналогиями», обозначая состояния как «депрессия», «тревога», «астения» и т.п.., что, конечно, познанием не является.

Интуитивно понятно, что множество наук о психике вещают об одном. Речь идёт о некоем целостном феномене, выделяющемся на фоне других феноменов жизни, имеющем свою собственную специфику, проявления, свойства. Но, приняв за свой предмет «психику» («душу») человека, все эти науки обречены на суверенитет. 

Душа человека научно определена быть не может, а без чёткого определения границ предмет научного исследования неизбежно рассыпается. Следствием этого становятся и те непреодолимые «дуализмы» (сома и психика, мозг и сознание, объект и субъект и т.п.), которыми страдает психология и которые без успеха прикрываются декларациями о «био-психо-социо-духовной» природе человека.

Попытки породить собственный терминологический аппарат «психологической диагностики» неизбежно приводят к созданию симулякров (Алёхин А.Н., 2009). Отсутствие в психологии собственных концептов и теорий, подобных выработанным в медицине: «организм», его функции (физиология), их нарушений (патофизиология) обесценивает и способы психологического вмешательства (терапии) — так называемой «психотерапии» в психологическом исполнении.

К сожалению, подобными прегрешениями инфицирована уже и медицинская психология, начало которой, в отличие науки о «душе», было многообещающим, и которой были достигнуты выдающиеся успехи, признанные во всём мире и до сих пор не утратившие своего значения для понимания процессов жизни. Некритичное смешение парадигм — «гуманистической» и «естественно-научной», обусловленное отнюдь не задачами науки, но исключительно житейскими обстоятельствами (разговорный жанр, конечно, экономичнее экспериментальных исследований) ведёт к тому, что и медицинская (клиническая) психология теряет уже свою целостность и прагматическую ориентацию.

Всё состояние современной психологии свидетельствует о её глубоком и перманентном кризисе, суть которого была проявлена ещё Л.С. Выготским (1982) и который теперь уже примирительно констатируют современные авторы (Василюк Ф.Е., 1996; Мазилов В.А., 2006). Вряд ли причина такого кризиса сводима лишь к сложности «объекта» познания. Кризис этот методологический, и преодоление его предполагает серьёзную методологическую работу, интерес к которой, увы, угас.

Для обозначения предмета науки психологии в отечественной традиции естествознания разрабатывалась категория «поведение», категория, которая позволяла преодолевать неизбежно присущие предмету и методу исследования «психики» дуализмы (Ярошевский М.Г., 1996). 

При таком понимании, где психика и поведение — суть одно, и поведение при этом не сводимо к «видимым» реакциям, но полагается сложноорганизованной системой функций, обеспечивающей целостность и адаптацию организма, существующие научные дисциплины предстают как частные описания различных аспектов (феноменологических, нейрофизиологических, психологических) поведения человека. 

Всё их разнообразие определяется, следовательно, лишь «точками обзора» и используемыми терминами.

При понимании поведения как сложно организованной системы открываются замечательные возможности для анализа ее структуры, функций, динамики. Неизбежное при этом определение уровней организации такой системы: нейрофизиологический, психофизиологический, психологический, социально-психологический является естественным и не нарушает исходной целостности поведения, но позволяет рассматривать его в разных аспектах, где и психомоторные, и познавательные и личностные процессы осуществляются по единым механизмам, сформулированным в теории функциональных систем (Анохин П.К., 1970). Такой подход позволяет рассматривать и психосоматические отношения в качестве векторов единого континуума поведения. Более того, такой ход мысли освобождает от непреодолимого иначе противопоставления «организм-среда», противопоставления, которое блокирует адекватное понимание сути гомеостазиса, стресса и адаптации применительно к психологическим аспектам этих процессов.

Например, с точки зрения теории поведения, нет существенной разницы в сути феноменов обсессивно-компульсивных расстройств и аддикций: в обоих случаях речь идёт о формировании нового поведенческого паттерна, циркулирующего в динамике напряжения и разрядки и не подвластного сознательному регулированию. Патопсихологические механизмы формирования специфики феноменов — предмет исследования. Однако описание и переописание феноменов, например, аддиктивного расстройства ничего не прибавляет к возможности решения задач профилактики и коррекции.

Всё свидетельствует о том, что единственной реальной проблемой научной психологии сегодня становится методологическое обоснование своего предмета и выработка системы собственных универсальных концептов (теории), позволяющей систематизировать множество эмпирических фактов, полученных в опыте. 

Идеальным решением этой проблемы можно было бы счесть разработку теории поведения человека на разных уровнях его организации: соматическом, когнитивном, личностном (психологии в её истинном значении), теории нарушений психической адаптации — психогенеза психических расстройств (патопсихологии), теории психологического воздействия (психопрофилактики, реабилитации и психотерапии). Такое строение психологической науки, подобное исторически выработанному строению теории медицины, обеспечило бы выход её из методологического тупика и приобретение ею статуса практической дисциплины.

Клинический феномен (симптом, синдром, динамика заболевания) очевидно детерминирован не только болезненным процессом (патофизиологической сущностью заболевания), но и психологическими процессами, определяющими реакции личности на болезнь, и психологическими свойствами и структурами, определяющими собственно личность больного (патопсихологическая сущность заболевания). Такой системный анализ клинического феномена позволил бы не только открыть новые возможности для научного исследования психических расстройств, но и интегрировать усилия специалистов в решении практических задач по психологической профилактике нарушений психической адаптации, диагностике психического расстройства и реабилитации психически больных.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Алёхин А.Н. Психологическая диагностика как производство симулякров // Научное мнение. 2011. № 1. С. 133-138.
  2. Выготский Л.С. Исторический смысл психологического кризиса. Собр. соч. В 6 т. Т. 1. М.: Педагогика, 1982. С. 386-389.
  3. Василюк Ф.Е. Методологический смысл психологического схизиса // Вопросы психологии. 1996. № 6. — С. 25-40.
  4. Мазилов В.А. Методологические проблемы психологии в начале XXI века // Психол. журн. — 2006. — № 1. — С. 23-34
  5. Ярошевский М.Г. Наука о поведении: Русский путь. М.; Воронеж: Изд-во Института практической психологии; МОДЭК, 1996. — 380 с.
  6. Анохин П.К. Теория функциональной системы // «Успехи физиол. наук.», 1970, т. 1, № 1, с. 19-54.

Клиническая (экспертная) парадигма как основа нового типа методик клинической (медицинской) психодиагностики

Одним из самых очевидных и распространенных приложений психологии к практике является психологическая диагностика. При этом в отношении отечественной клинической (медицинской) психологии такого рода понимание (и, как следствие, использование) психологического знания в прикладном аспекте является, пожалуй, наиболее распространенным. Однако среди всего многообразия подходов, методов и методик значительную долю все же составляет применение методик экспериментально-психологического исследования. В связи с этим следует отметить, что во многом такая ситуация обоснована положением, высказанным С.Я. Рубинштейн в фундаментальном по своему значению и влиянию труде «Экспериментальные методики патопсихологии»: «…развитие каждой области знания зависит от совершенства методов исследования и (…) эксперимент является более совершенным методом, чем наблюдение и описание». Однако следует заметить, что экспериментально-психологические исследования до сих пор являются доминирующими в структуре деятельности психодиагностических лабораторий и выполняются, в своем большинстве, с применением описанных С.Я. Рубинштейн методик и по описанным ею алгоритмам и технологиям. В тоже время сохраняет свою актуальность и другое высказанное ею мнение, что «…. Экспериментальный метод широко используется во всех областях медицины, однако в психиатрии эксперимент до последнего времени используется преимущественно во вспомогательных лабораторных разделах и крайне мало — для анализа собственно психопатологических явлений» (выделено нами – М.Б.). Думается, что этот вывод о необходимости более широкого использования методов психологии в клинической практике справедлив не только в отношении экспериментального метода, но и других составляющих методологии психологического исследования. Представляется, что дальнейшее развитие психодиагностических исследований в клинической практике во многом определяется особенностями современной ситуации в этой области.

С одной стороны, сохраняющаяся и даже несколько возрастающая «психодиагностическая» востребованность объясняется более традиционным подходом в психологической практике, опирающимся на значительные достижения отечественной и зарубежной психодиагностики и психометрики как динамично развивающихся отраслей психологии в целом.

 С другой стороны, и потребности практики, и частном случае –клинической практики, все больше ориентированы на получение данных, основанных не только на оценке, но и на измерении, причем результаты такого измерения должны быть сопоставимы на уровне объективных количественных данных, получаемых, например, при лабораторном инструментальном, аппаратном исследовании, с возможностью их использования в технологиях Evidence-based medicine. Очевидно, что экспериментально-психологические методы в сочетании с применением психометрически обоснованных психодиагностических методик наиболее близко соответствуют оформленным таким образом потребностям клинической практики. В связи с этим хотелось бы процитировать описанное В.В. Николаевой отношение С.Я. Рубинштейн к роли измерительных процедур в психодиагностике и психометрике «…считать можно, но нужно знать, что считаем. Только первоначально выполнив качественную психологическую работу, соотнеся феномен патологический с общепсихологическим, встроив его в современную психологическую конструкцию, можно считать» [11].

С третьей стороны, расширяется и сама область медицинской практики, нуждающейся в обеспечении надежным и валидным психодиагностическим инструментарием. Так, наряду с традиционно использующими для своих нужд психодиагностику неврологией, психиатрией и судебно-психиатрической экспертизой потребность в ней стали испытывать клиника внутренних болезней (и психосоматика, прежде всего), психиатрия-наркология, медико-социальная экспертная служба и многие другие медицинские отрасли. В связи с этим представляется обоснованным выделение медицинской психодиагностики как отдельного направления и, в определенном плане, отдельной области психодиагностики [8], в которой экспериментально-психологические (в том числе пато- и нейропсихологические) методы и методики занимают особое место.

Кроме того, представляется очевидной и потребность в расширении арсенала психодиагностического инструментария, релевантного актуальным задачам, поставленным клинической практикой перед современной медицинской психодиагностикой в целом, и основанной на экспериментальном методе патопсихологической диагностикой, в частности. Традиционными направлениями решения такого рода задач являются адекватная адаптация зарубежных методик и (или) создание оригинальных российских разработок.

Очевидные преимущества первого направления связаны не только с необходимостью интеграции отечественной психологии и психодиагностики в общемировые процессы, с курсом на распространение в российской психологии теорий, концепций и конструктов, зарекомендовавших за рубежом свою практическую целесообразность, но и с потребностью в диагностическом инструментарии, обеспечивающем кросс-культурный характер исследований в отечественной популяции. Кроме того, в клинической практике (и, как следствие, в медицинской психодиагностике) актуальна задача участия психологов-психодиагностов в верификации и квалификации многих психопатологических и иных клинических феноменов, установление которых является обязательным для вынесения диагноза психических и поведенческих расстройств в соответствии с утвержденными их классификаторами, в частности – DSM-V, ICD-10 (МКБ-10) и ICD-11 (в перспективе). Разумеется, можно привести и другие аргументы необходимости движения по пути адаптации существующих зарубежных методик. Например, необходима периодическая психометрическая проверка статистических норм ранее адаптированных и активно используемых в нашей стране методик (например, тестов MMPI, WISC, WAIS и т.п.), и, что представляется более актуальным –полномасштабная адаптация и внедрение их более современных версий (MMPI-2, WAIS-III, WAIS-IV, WAIS-R и т.п.).

В то же время задача создания оригинальных российских разработок представляется не менее актуальной. Аргументами этому служат не только международное признание и развитие достижений отечественной клинической психологии ХХ века (прежде всего — в нейропсихологии и нейропсихологической диагностике, см. пример Luria-Nebraska Neuropsychological Battery, LNNB и LNNB-CR), но и наличие специфических условий, объективно ограничивающих курс на исключительно адаптацию зарубежных методик. К числу таких условий относится, во-первых, очевидные и a priori существующие кросс-культурно обусловленные различия в интерпретации исследуемых в клинической (медицинской) психодиагностике феноменов. Например, представляется очевидной необходимость не только адаптации, но и разработки оригинального национального инструментария для изучения многомерных конструктов типа «качество жизни», «внутренняя картина болезни», «комплаенс» и т.п.. Действительно, существующие зарубежные и применяемые в России методики такого типа могут быть ограниченно валидными (прежде всего в отношении конструктной валидности) в силу естественных этно-культурных, социальных и т.п. различий в представлениях о самих исследуемых конструктах и их операционализации. Представляется, что безупречно адаптированные (с позиции требований психометрики) опросники качества жизни (например, ВОЗ КЖ-100; SF-36) тем не менее, могут ненадежно определять те составляющие конструкта «качество жизни», которые специфически отличаются в различных популяциях, в частности российской.

В связи с вышеизложенным представляется вполне обоснованным обратить внимание на развитие основанных на экспертном (клиническом) методе технологий разработки нового психодиагностического инструментария. Этот подход, рассматриваемый в методическом плане и как альтернатива, и как адекватное дополнение экспериментальному подходу [7, 8, 12].

Представляется, что в рамках экспертного («не-экспериментального») подхода следует различать, во-первых, экспертные (клинические) методы (наблюдение, беседа, интервью, анализ продуктов деятельности и др.), и, во-вторых, основанные на них т.н. экспертные технологии, в частности технологии формирования, сбора, обработки, анализа и многомерного представления экспертных оценок [12, 13, 14]. При этом основными «смежными» технологиями при этом могут являться психологические технологии извлечения знаний, Data Mining [9, 18] и инженерии знаний, Кnowledge Еngineering [17, 19], в том числе в целях создания современных компьютерных психодиагностических комплексов экспертного класса в медицинской психодиагностике как в целом [5, 15, 16], таки при решении отдельных задач [3, 4].

Очевидно, что описываемые феномены опираются на экспертность как феномен («экспертный подход», «экспертные методы», «экспертные знания», «эксперт» и др.) и представления об эксперте как носителе экспертного знания. Наиболее обобщенные представления об эксперте (от лат. expertus — опытный) опираются на мнение, что это «специалист, приглашаемый для выдачи квалифицированного заключения или суждения по вопросу, рассматриваемому или решаемому другими людьми, менее компетентными в этой области». В юриспруденции проводится не только различение между экспертом и специалистом (в процессуальном плане это совершенно разные статусы профессионалов), но и дается иное толкование термина «эксперт»: лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое для проведения экспертизыи вынесения заключения по вопросам, требующим применения специальных познаний. Отметим, что такого рода юридическая квалификация в целом соотносится с описанными выше представлениями об экспертном подходе и «экспертном» знании (познаниях). Продолжая «юридическую» плоскость в области экспертных методов, следует отметить, что исследования с участием экспертов (экспертное исследование, экспертиза) оформляется мотивированным заключением эксперта, в котором описывается ход исследования и даются ответы на поставленные вопросы, а само заключение доказательно свидетельствует о наличии / отсутствии тех или иных фактических данных, рассматриваемых в связи с тем или иным поставленным перед экспертом вопросом (задачей).

Если переложить вышеперечисленные положения из этой плоскости в клинико-психологическую плоскость, то представляется, что все основные «юридические» контексты имеют аналогичный вид и значение. Действительно, любое клиническое (врачебное диагностическое или психодиагностическое) исследование проводится лицом, имеющим специальные познания (у каждого – в своей предметной области), в итоге завершается заключением (в частном случае – диагнозом, планом лечения, выводом по результатам психодиагностики и т.д.). Вынесение такого рода заключения мотивируется определенными аргументами (например, соотнесением с критериями DSM, МКБ и другими классификаторами либо с данными инструментальных исследований или нормами психодиагностических методик и правилами их интерпретации и т.д.). В любом психологическом заключении описывается ход проведенного исследования и приводятся клинико- или экспериментально-психологические, тестовые и иные данные, доказательно фиксирующие наличие либо отсутствии тех или иных клинически значимых фактов, рассматриваемых в связи поставленными перед психологом-психодиагностом задачами.

Центральным в такой ситуации является вопрос обретения и использования экспертного знания. Представляется не вызывающим сомнений и возражений мнение, что профессиональный рост специалиста прежде всего связан ( в контексте вышеизложенного) с развитием его экспертных знаний и совершенствованием индивидуальных способов его использования при решении профессиональных задач. Эффективность профессиональной деятельности в целом, и при решении задач психологической диагностики, в частности, может определяться мерой осознанности экспертного знания и способности к его вербализации. С позиции когнитивной психологии и инженерии знаний этот тезис отражает способность эксперта адекватно репрезентировать в индивидуальном сознании феноменологию изучаемого явления во всем многообразии его связей, а также работать с полученной таким образом моделью исследуемого объекта. В частном случае такая модель представлена системой понятий предметной области (в нашем случае – клинико-психологическими и психодиагностическими категориями, понятиями, терминами) и фиксированными семантическими связями между ними.

Такой подход, с одной стороны, совершенно не нов с методологических позиций. Еще С.Я. Рубинштейн считала и неоднократно заявляла о том, что анализ генеза и механизмов функционирования психики в норме и при ее нарушениях возможен только после психологической квалификации клинических явлений в понятиях современной психологии [11]. Именно категориально понятийная квалификация клинико-психологических явлений с установлением связей между ними в норме и при нарушениях психической деятельности составляет ядро экспертного знания. С другой стороны, такого рода экспертное знание зачастую навсегда остается исключительно в пользовании самим экспертом. Исключение представляют, наверное, лишь научно-педагогические работники, которые обязаны распространять не только «стандартные» знания, дидактику современного профессионального образования, но и «преломлять» их через собственный опыт[1]. Как следствие, возникает необходимость выявления, извлечения, «добычи» этого экспертного знания с целью его возможного тиражирования в целях обучения и повышения квалификации других специалистов, не обладающих пока таким знанием.

В психологической диагностике такой подход реализовался в виде т.н. компьютерных психодиагностических комплексов экспертного класса («компьютерных психодиагностических систем»). Наибольшие достижения в этой области в последнем десятилетии ХХ века и первые годы ХХI века связаны с деятельностью Лаборатории клинической психологии и психодиагностики Санкт-Петербургского Психоневрологического научно-исследовательского института им. В.М. Бехтерева (руководитель – проф. Л.И. Вассерман) и в Лаборатории «Гуманитарные технологии» (руководитель – проф. А.Г. Шмелев). Были созданы и распространялись компьютерные психодиагностические методики и комплексы экспертного класса, широко использовавшиеся психологами, в том числе при проведении медицинской психодиагностики. Однако, к сожалению, в последние годы практически не проводится работа в этом направлении, а публикации по тематике компьютерных технологий психологической диагностики, основанной на экспертном подходе, представлены буквально в единичном виде.

Представляется, что представленные выше аргументы обосновывают необходимость развития клинического (экспертного) направления в медицинской психодиагностике.

В связи с этим считаем целесообразным сформулировать несколько положений, определяющих направления и перспективы такого рода работы.

Известно, что конструктная валидность относится к числу наиболее информативных характеристик психодиагностических методик. Для ее определения необходимо полно (насколько это возможно) описать переменную (конструкт), для измерения которой предназначен тест [1]. Такое описание проводится в виде гипотез о результатах теста в свете всех известных об этой переменной сведений. В психометрике конструктная валидность рассматривается в качестве краеугольного метода подтверждения валидности методики в целом. Наибольшее значение этот тезис приобретает для методик, в отношении которых не установлены какие-либо критерии обоснованности создания теоретического конструкта (отметим, что именно к таким и относятся большинство клинико-психологических феноменов, теоретические представления о которых весьма вариативны, а обоснования их интерпретации часто достаточно субъективны).

Представляется очевидным, что для клинической (медицинской) психодиагностики решение задачи обеспечения валидности методик связано с разработкой и использованием методических подходов и приемов, аналогичных применяющимся в психометрике при оценке конструктной валидности экспериментальных и тестовых методик. Такие подходы требуют в первую очередь, разработки технологий и методик создания адекватных моделей диагностируемых клинических конструктов (и частных переменных в их составе) и их совокупностей.

С одной стороны, такой подход требует сложной работы разработчиков методик с экспертом-психодиагностом, носителем профессионального опыта и психологической интуиции в диагностике (фактически – диагностике-распознавании, от лат dia – рас- и gnosis– познание) исследуемого конструкта. С другой стороны, результатом такой работы должна являться система достаточно строгих и сформулированных в явной форме моделей объекта психологической диагностики и системы диагностических правил, опирающихся на качественные и(или) количественные данные, другие результаты измерения, приведенные к более или менее стандартизованному виду. Отметим, что определенным подтверждением правильности такого рода точки зрения на перспективы развития медицинской психодиагностики является мнение о том, что глубокий экспертный анализ является необходимым первым этапом в разработке всякой стандартизованной процедуры [7]. Основным содержанием такого экспертного анализа является, прежде всего, исследование модели диагностируемого в рамках клинического метода клинического же феномена (как своеобразного эталона для последующего сравнения с ним реального случая). В определенном смысле речь идет о формулировании описания конструкта (многомерной клинико-психологической переменной), необходимого, в частности, для определения конструктной валидности. При этом следует помнить мнение П. Клайна (1994) о том, что при интерпретации результатов исследования конструктной валидности также имеются элементы субъективности, что сближает стандартизованные и экспертные методы в части оценки объективности – субъективности их результатов.

Процедурно такого рода экспертный анализ относится к сфере компетенции инженерии знаний («Knowledge Engineering»). При этом центральной проблемой является извлечения, структурирование, представление и обработка приобретенных знаний у специалиста определенной предметной области (эксперта по терминологии Knowledge Engineering ).

Современная клиническая медицина рассматривается как модель предметной области, в которой до конца еще не произошло замещения ее основной характеристики «медицина как искусство» на «медицина как технология». Такое положение позволяет рассматривать ее как пример «нечеткой предметной области», в которой решение задач в значительной степени определяется закономерностями не формальной логики, а аппаратом т.н. «нечетких» логик. При этом сами медицинские явления (симптомы, синдромы, заболевания) отличаются высокой вариативностью, что в значительной степени оставляет клинику за пределами интереса математики как науки, строго описывающей феномены конкретной предметной области.

Применительно к задачам клинической (медицинской) психодиагностики отметим, что в структуре клинической медицины отмечается большая вариативность характеристик «четкости – нечеткости» различных ее отраслей. По определению, область нарушений психического здоровья является наиболее «размытой» (по сравнению, например, с радиологией, хирургией или патологической анатомией, опирающихся в большей или меньшей мере на объективные измерительные данные об морфологических изменениях в организме). В психиатрии в подавляющем большинстве случаев отсутствуют доступные измерению изменения субстрата психической болезни, да и оценка доступных наблюдению проявлений психических расстройств в значительной степени вариативна. Кроме того и среди психических расстройств отмечается значительная вариативность «четкости – нечеткости» заболеваний (с например, от максимально объективизируемой эпилепсии или деменции до трудно квалифицируемых неврозов, пограничных психических расстройств или нарушений адаптации)

С другой стороны, само содержание медицинской диагностики (и психодиагностики, в частности) как «различительного познания» или «распознавания» до сих пор опирается не на строгие (преимущественно измерительные методы), а на субъективные оценки и критерии, по результатам которых формируются различные выводы. В их числе: определение класса заболевания («нозологическая диагностика»), различение объектов разных классов («дифференциальная диагностика заболеваний»), определение динамики наблюдаемых изменений объекта исследования («клиника течения заболевания» и т.п.). Решение подобных задач имеет определенные математические аналоги (например, теория распознавания образов, ТРО). Первоначально ТРО являлась особым разделом информатики и кибернетики и представляла собой математические теории построения правил классификации, что позволило относительно быстро использовать ее в качестве одной из общетеоретических основ медицинской диагностики в целом и психодиагностики в медицине, в частности [8]. Преимущественно использовались построенные на основе ТРО решающие правила, позволяющие принимать решения об отнесении испытуемого к тому или иному диагностируемому классу на основе определения меры его сходства – различия с диагностическими эталонами. В рассматриваемом нами случае диагностическими эталонами могут выступать модели, сформированные на основе знаний эксперта, «извлеченных» с привлечением Knowledge Engineering. При этом в процессе «извлечения знаний» либо «приобретения знаний» (Knowledge Acquisition) возникает целый ряд сложных, порой негативных феноменов (аналогичных известному феномену «сопротивления» у психотерапевтического пациента), что, в частности, отражено в отдельной психологической концепции извлечения экспертных знаний [16].

Другой задачей обработки результатов экспертного анализа знаний эксперта является получение системы решающих правил, позволяющих дифференцировать диагностируемый объект с соблюдением психометрических критериев надежности и валидности.

Строго говоря, задача медицинской диагностики (и медицинской психодиагностики, в частности) представляет собой пример необходимости надежного и валидного распознавания и дифференцирования объектов-заболеваний в системе некоторой медицинской классификации. Решение этой задачи требует создания и (или) использования своего специфического математического аппарата.

Современная ситуация клинической (медицинской) диагностики и психодиагностики характеризуется довольно высокой долей влияния экспертного субъективизма врачей и медицинских психологов на результаты диагностики заболеваний. На этом основании в психологической диагностике, например, выделено отдельное, самостоятельное направление – клинический (экспертный) метод получения и анализа информации (экспертных оценок). Поэтому большое внимание необходимо уделять математическим основам предварительной обработки данных, позволяющих повысить меру объективности субъективных по природе оценок экспертов. При этом сами экспертные оценки, несмотря на их преимущественно количественное (балльное) выражение (подразумевающее как бы интервальный характер их значений) являются фактически оценками двух видов. Это либо частные случаи результатов процедур измерения по определенным измерительным шкалам (причем по шкалам не мощнее порядковых), либо выражение результатов т.н. «стандартизированного аналитического наблюдения» эксперта, как правило, в виде отметок на континууме биполярных шкал, отражающих, фактически, результаты рейтингования объектов экспертного оценивания [12]. Известно, что математический аппарат обработки такого рода результатов имеет определенные ограничения [2].

Кроме того, отдельной проблемой исследования является использование математических методов оценки конкордации экспертных оценок. Последняя проблема весьма актуальна в клинической медицине и психиатрии, в особенности, поскольку зачастую диагноз, вынесенный одним коллективом врачей, не совпадает с диагнозом, поставленным их коллегами. Рассогласования подобного рода могут возникнуть не только между различными коллективами специалистов, но и даже между экспертами, работающими в одном коллективе. Между тем, численность такого коллектива, как правило, незначительна (например, из-за ограниченности штатного расписания отделений современных больниц). В силу этого оценка согласованности – рассогласованности экспертных оценок малого коллектива экспертов приобретает особое значение. Для решения этой проблемы следует использовать специальные методы многомерного анализа экспертных оценок.

Описанные выше особенности предметной области и метода получения и анализа данных выводят клиническую (медицинскую) психодиагностику в разряд экспертных методов, т.е. методов, отражающих исключительно субъективный опыт и знания специалистов-экспертов, принимающих участие в диагностике психических расстройств как объектов предельно «размытой» предметной области. Отметим, что в других, более «четких» областях медицины существуют экспертные диагностические системы (т.н. «ассистенты»), позволяющие с достаточно высокой долей уверенности принимать диагностические решения.

Таким образом, представленная выше точка зрения, обосновывает, на наш взгляд, необходимость и актуальность разработки психодиагностических методик нового («экспертного») типа для решения задач клинической (медицинской) психодиагностики. Такого рода необходимость продиктована:

·  наличием объективных и субъективных оснований для сочетания клинического (экспертного) метода с экспериментальным в качестве взаимодополняющих методов исследовании клинических феноменов в различных областях медико-психологической науки и практики;

·  наличием достаточно большого числа экспертов как специалистов смежной предметной области «клиническая (медицинская) диагностика и (психо)диагностика)», обладающих определенным запасом профессиональных знаний, профессионального опыта и профессиональной интуиции для решения задач этой предметной области;

·  представлениями о предметной области «клиническая (медицинская) диагностика и (психо)диагностика)» как о «нечеткой», «нестрогой», «размытой» предметной области;

·  необходимостью создания психодиагностической модели «нечеткой» предметной области в форме многомерной клинико-психологической переменной как аналога теоретического конструкта для оценки конструктной валидности психодиагностической методики.

·  необходимостью применения методов извлечения знаний в рамках «Knowledge Engineering» в целях создания психодиагностической модели «нечеткой» предметной области в форме многомерной клинико-психологической переменной;

·  необходимостью разработки (адаптации) метода сбора, обработки и объективизации экспертных оценок как исходного массива данных для создания модели объекта клинической (медицинской) психодиагностики;

·  необходимостью разработки (адаптации) метода сбора, обработки и объективизации экспертных оценок как исходного массива данных для разработки алгоритма дифференциальной психодиагностики объектов «нечеткой» предметной области;

·  необходимостью реализации результатов сложного многоэтапного процесса создания нового типа методик для медицинской и клинической психодиагностики (в том числе и в форме компьютерных методик, включая методики класса экспертных психодиагностических систем).

[1] Автор надеется быть правильно понятым читателем, но в инженерии знаний известен  т.н. «парадокс эксперта»  –  чем выше уровень квалификации эксперта, тем зачастую меньше его способность объяснить что, как и почему он это делает так или иначе (см., например,  Червинская, 2002)

Психологическая диагностика детей и подростков в Хабаровске

Своевременное выявление и коррекция неправильного психологического развития ребенка — единственный надежный способ достижения и сохранения его психологического здоровья.

На сегодняшний день ученые, исследующие психологию детей и подростков, единогласно признают крайнюю необходимость регулярного проведения психологической диагностики детей и подростков с целью отслеживания возможных нарушений. Своевременное выявление и коррекция неправильного психологического развития ребенка — единственный надежный способ достижения и сохранения его психологического здоровья.

В нашем центре используется компьютерный комплекс «НС-Психотест» компании «Нейрософт». В комплексе реализована возможность раннего выявления эмоциональных нарушений и нарушений психического развития детей с целью последующей коррекции, диагностики, готовности к обучению в школе, детей старшего дошкольного возраста, оценки психологической и социально-психологической адаптации детей и подростков, для детей дошкольного возраста (с 5 лет).

С помощью данных методик можно решить следующие практические задачи:

  • оценить психологический и психофизиологический статус детей и подростков;
  • исследовать внутренние особенности личности: психические свойства и состояния, особенности протекания психических процессов;
  • исследовать внешние проявления индивидуальных особенностей личности: поведения, общения, деятельности;
  • оценить уровень развития профессионально важных качеств с целью профессиональной ориентации подростков;
  • оценить эффективность лечения и реабилитационных мероприятий с помощью блока клинических тестов.

Психологические тесты направлены на диагностику всего спектра психических явлений:

  • психических процессов: восприятия, памяти, внимания, мышления;
  • психических свойств личности: темперамента, характера, способностей;
  • психических состояний: кратковременных (активности, самочувствия, настроения, напряжения) и долговременных (тревожности, депрессивности, агрессивности и т.д.).

Методы диагностики:

Экспресс диагностика психологического состояния детей:

Диагностика особенностей развития и функционирования нервной системы детей и подростков среднего и старшего школьного возраста во всех его аспектах: психофизиологическом, когнитивном, эмоциональном, социально-психологическом, личностном. По результатам психофизиологической диагностики программа автоматически дает подробное заключение и индивидуальные рекомендации по организации процесса обучения детей со слабостью, неуравновешенностью или инертностью нервных процессов.

Примеры методик: (корректурный тест, методика «Веселый – грустный», методика «Лесенка», оценка памяти школьника, шкала эмоционального профиля детей, память на числа, таблицы Шульте-Платонова, методика Мюнстерберга, исключение понятий, тест тревожности Филлипса, методика Дембо-Рубинштейн и др.)

Диагностика всего спектра общепсихологических явлений:

  • Оценка познавательных процессов детей и подростков: особенностей функционирования памяти, внимания, мышления и т.д.

Примеры методик: тест структуры интеллекта Амтхауэра, цветные матрицы Равена, стиль мышления и др.

  • Выявление личностных особенностей школьников: темперамента характера, направленности, способностей и т.д.

Примеры методик: методики Элерса, тесты Айзенка, тест юмористических фраз и др.

  • Диагностика психических состояний детей и подростков: как кратковременных (активности, самочувствия, настроения, напряжения), так и долговременных (тревожности, депрессивности, агрессивности, фрустрированности).

Примеры методик: САН, ТФАР, опросник Басса-Дарки и др.

  • Для детей дошкольного возраста в программу включены специальные методы диагностики, для прохождения которых не требуется умения читать и писать. Методики для дошкольников подобраны таким образом, чтобы дети воспринимали процесс психологического обследования как увлекательную игру. В программе реализована возможность диагностики готовности детей старшего дошкольного возраста к обучению в школе.

Примеры методик: эмоциональный профиль дошкольника, Цвето-рисуночный тест, Тест Гудинаф-Харриса и др.

  • Проективные методы психологической диагностики, которые могут применяться как для дошкольников и детей школьного возраста, так и для взрослых. Преимущества проективных методов диагностики:

— возможность проведения на основании результатов обследования глубокого анализа внутреннего мира тестируемого, в том числе его неосознаваемых тенденций;

— отсутствие в результатах обследований погрешностей, порождаемых ошибочными либо неискренними ответами респондентов.

Примеры методик: тест Люшера, методика «Дом – Дерево– Человек», тест Зонди, цвето-рисуночный тест, методика «Несуществующее животное», тест «Нарисуй человека».

Программное обеспечение комплекса «НС-Психотест», осуществляет автоматизированную обработку результатов диагностики по методикам, является уникальной и не имеет аналогов.  

Программа формулирует итоговый вывод не только по каждой методике отдельно, но и по итогам прохождения обследуемым всего блока методик. Вывод формулируется по специальной схеме и включает описание результатов диагностики психологического здоровья ребенка во всех аспектах, а также заключение об общем уровне психологического здоровья ребенка, в том числе о принадлежности его к группе риска.


О кафедре | Главный портал МПГУ

Кафедра психологии труда и психологического консультирования открыта на факультете педагогики и психологии в 2015 году (решение Ученого совета МПГУ, протокол № 2 от 28 сентября 2015 г.). Кафедра имеет более, чем 20-летний опыт в подготовке психологов, обучение которых осуществлялось ранее в МГГУ им. М.А.Шолохова.

Образовательная деятельность и научно-исследовательская работа кафедры осуществляется на основе следующих направлений научных исследований:

  • Каузальная психодиагностика – доктор психологических наук, профессор Ануфриев Александр Федорович.
  • Контекстное образование – доктор педагогических наук, кандидат психологических наук профессор, член-корреспондент РАО Вербицкий Андрей Александрович.
  • Психология эмоционально-значимых и семейных отношений – доктор психологических наук, профессор Розенова Марина Ивановна.
  • Самопознание в обучении – доктор психологических наук, профессор Сорокоумова Елена Александровна.

На сегодняшний день на кафедре осуществлено научное руководство свыше 50 кандидатский диссертаций и научное консультирование свыше 10 докторов наук.

Отличительной особенностью кафедры является построение профессиональной подготовки будущих психологов на основе их участие в исследовательских проектах кафедры и освоения практикоориентированных технологий. Кафедра имеет передовой опыт исследовательской работы в рамках научных грантов, финансируемых РГНФ и Правительством Москвы. В настоящее время кафедра осуществляет подготовку:

  • Бакалавров психологии по программе «Психологическая диагностика и психологическое сопровождение личности»
  • Магистров психологии по программам: «Позитивная психология: технологии консультирования и развития семьи»; «Инструментальная психодиагностика и психологическая экспертиза»
  • Магистров психолого-педагогического образования по программам: «Теория и технологии контекстного образования», «Психология образования: технологии воспитания и развития личности», «Цифровое поколение: образование и воспитание»
  • Аспирантов по направлениям подготовки: «Общая психология, психология личности, история психологии», «Педагогическая психология».
  • участвует в подготовке бакалавров и магистров менеджмента по профилю «Управление человеческими ресурсами».

Кафедра разрабатывает следующие направления научных исследований:
  • Анализ и проектирование условий и средств труда, характеристик трудовых коллективов в различных организационных системах, совершенствование системы организационной диагностики и консультирования.
  • Психологические аспекты оптимизации управленческого труда.
  • Инновационные технологии профессионального отбора, адаптации, оценки и мотивации персонала.
  • Теоретические и экспериментальные исследования в области каузальной психодиагностики.
  • Развитие психологического благополучия личности, её эмоционально-значимых и семейных отношений, проблемы эмоциональной безопасности личности.
  • Психолого-педагогические и педагогические проблемы развития высшего профессионального и непрерывного образования: теория и технологии контекстного образования.
  • Психологические аспекты инновационного образования, самопознание в процессе обучения.

В 2016 году кафедра будет осуществлять набор: 

БАКАЛАВРИАТ по направлению 37.03.01. Психология, направленность «Психологическая диагностика и психологическое сопровождение личности» по заочной форме обучения.

МАГИСТРАТУРА

  • 37.04.01 Психология: «Позитивная психология: консультирование семьи и коучинг» (очная форма обучения) , «Психология мегаполиса: диагностика социальных явлений и психологическая экспертиза личности», «Когнитивная психологи: практикоориентированные технологии в образовании и управлении человеческими ресурсами» (очно-заочная форма обучения).
  • 44.04.02 Психолого-педагогическое образование: «Проектно-контекстное образование», «Цифровое поколение: технологии воспитания и развития личности» по заочной форме обучения.

АСПИРАНТУРА И ДОКТОРАНТУРА по следующим наукам и специальностям: 37.06.01 Психологические науки – «Общая психология, психология личности, история психологии», «Педагогическая психология».

 

Приемная комиссия БГМУ

Клиническая психология

Содержание статьи

Срок обучения: 5.5 лет

Форма обучения: Очная (с применением ДОТ)

Уровень образования: Специалитет

Минимальное количество баллов для подачи документов

Биология

45

Обществознание / Английский язык язык

45

Русский язык

45

Чему учат?

Цель программы специалитета системная подготовка профессионалов для проведения диагностики психического здоровья, организации и проведения научных исследований, проведения психологической коррекции (психотерапии) и коррекции ее результатов/супервизии.

Методы клинической психологии включают в себя:

  • консультирование
  • индивидуальную и групповую психотерапию
  • семейную психотерапию
  • семейное консультирование и различные формы поддержки людей, испытывающих психологические проблемы, связанные с нарушениями физического и психического здоровья

Работа клинического психолога направлена на изучение и оптимизацию психических явлений с точки зрения их взаимосвязи с болезнями.

Выпускники программы специалитета готовятся к решению задач профессиональной деятельности следующих типов:

  • психодиагностическая;
  • консультативная и психотерапевтическая;
  • научно-исследовательская.

Практическая и научно-исследовательская деятельность клинического психолога направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию.

Объект клинической психологии — человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием.

Предметом профессиональной деятельности клинического психолога являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.

В программу входит формирование умений и навыков профессиональной деятельности в основных областях клинической психологии (патопсихология, нейропсихология, психология соматически больных, профилактика состояний нервно-психической дезадаптации, психогигиена и формирование здорового образа жизни), овладение методами исследования в клинической психологии, а также теорией и практикой психологического вмешательства при работе с различными контингентами больных (детей и взрослых), лицами с пограничными психическими расстройствами, а также со здоровым населением.

Клинические (медицинские) психологи – специалисты одной из ведущих и востребованных отраслей психологии.

Где могут работать наши выпускники:

  • медицинские организации (лечебные учреждения общесоматического и психоневрологического профиля в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях)
  • учреждения образования и социальной помощи населению, общественные и хозяйственные организации, административные и правоохранительные органы;
  • в клиниках, реабилитационных центрах, бюро медико-социальной экспертизы, школе, на предприятии и т.д.;
  • научно-исследовательские и консалтинго-вые организации;
  • частная практика позволяет совместить карьеру клинического психолога с карьерой бизнесмена.

Особенности карьерного роста клинического психолога зависят от выбранного направления профессиональной деятельности!

Возможны различные пути развития как специалиста через накопление опыта, повышение квалификации, приобретение новых профессиональных компетенций, развития клинического психолога как руководителя.

диагностических значений анализ вредных дисфункций

Мировая психиатрия. 2007 Oct; 6 (3): 149–156.

JEROME C WAKEFIELD

1 Школа социальной работы, Нью-Йоркский университет, 1 Washington Square North, New York, NY 10003, USA

1 Школа социальной работы Нью-Йоркского университета, 1 Washington Square North, New York, NY 10003, USA

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Что мы имеем в виду, когда говорим, что психическое заболевание является заболеванием? а не нормальная форма человеческих страданий или проблема в жизни? Статус психиатрии как медицинской дисциплины зависит от убедительного ответа на этот вопрос.Ответы, как правило, варьируются от оценочных счетов, которые видят беспорядок как социально-политическая концепция, используемая для целей социального контроля, научным учетные записи, которые рассматривают эту концепцию как строго фактическую. Я предложил гибрид счет, анализ вредной дисфункции (HD), который включает оба значения и научные компоненты как важнейшие элементы медицинской концепции расстройство, относящееся как к физическим, так и к психическим состояниям. Согласно Анализ HD, состояние считается расстройством, если оно оценивается отрицательно («вредно»). и на самом деле это происходит из-за неспособности какого-то внутреннего механизма выполнить функция, для которой он был биологически разработан (т.е., естественно выбранный). Значение этого анализа для валидности диагностики, основанной на симптомах. критерии и проблемы в кросс-культурном использовании диагностических критериев исследованы, используя сравнение применения диагностических критериев DSM в США и на Тайване.

Ключевые слова: Психопатология, диагноз, нозология, философия психиатрии, психическое расстройство, вредная дисфункция, кросс-культурный диагноз, валидность диагностических критериев, ложноположительные результаты

Понятие психического расстройства лежит в основе психиатрии как психиатрической психиатрии. медицинская дисциплина, в центре научных и общественных споров, по поводу которой психические состояния следует классифицировать как патологические и нормальные. страдания или жизненные проблемы и имеют разветвления для психиатрического диагноза, исследования и политика.Хотя как нормальные, так и неупорядоченные состояния могут потребовать лечения, и хотя психиатрия, возможно, имеет другие функции, помимо лечения расстройства, по-прежнему существует широко распространенное опасение, что ложные приписывание расстройства может повлиять на прогноз и выбор лечения, создание стигмы и даже вмешательство в нормальные процессы заживления. Тем не мение, нет единого мнения о значении термина «психическое расстройство». Предстоящие изменения DSM-IV и МКБ-10 предлагают возможность противостоять этим концептуальным проблемы и повысить достоверность психиатрического диагноза.

Я подхожу к этой проблеме с помощью концептуального анализа, который спрашивает: что мы имеют в виду, когда мы говорим, что проблемное психическое состояние, например, подростковое антисоциальное поведение, вызывающее поведение ребенка по отношению к родителю, сильная грусть, сильная беспокойство, сильная застенчивость, неспособность научиться читать или интенсивное употребление запрещенных наркотики, это не просто форма нормальных, хотя и нежелательных и болезненных, человеческих функционирует, но свидетельствует о психическом расстройстве? Авторитет и даже согласованность психиатрии как медицинской дисциплины зависит от наличия убедительный ответ на этот вопрос.Ответ требует отчета о понятие беспорядка, которым обычно руководствуются такие суждения.

Среди существующих анализов «психического расстройства» основное деление находится на ценностный и научный подходы. Как выразился Кенделл: «Самый фундаментальный вопрос, а также самый спорный, заключается в том, являются ли болезнь и недомогание нормативные концепции, основанные на оценочных суждениях, или являются ли они свободными от ценностей научные термины; другими словами, являются ли они биомедицинскими терминами или социально-политическими единицы »(1).Я предложил гибрид счет, анализ «вредной дисфункции» (HD) концепции психического расстройство (2-8). Согласно анализу HD, расстройство — это вредная дисфункция , где «вредный» — это ценностный термин, относящийся к условиям, которые оцениваются социально-культурными как негативные. стандартов, а «дисфункция» — это научный фактический термин, относящийся к неудачам. биологически спланированного функционирования. В современной науке «дисфункция» — это в конечном итоге привязан к эволюционной биологии и относится к отказу внутреннего механизм для выполнения одной из своих естественным образом выбранных функций.

В этой статье я исследую значительную объяснительную силу HD-анализ для понимания разницы между психическим расстройством и другие проблемные психические состояния. Я также проиллюстрирую последствия анализ для оценки достоверности диагностических критериев DSM и ICD, и для понимания некоторых концептуальных проблем применения диагностических критерии между культурами, на примере трансплантации критериев DSM в Тайвань.

ПОЧЕМУ ПСИХИАТРИЯ НЕ МОЖЕТ ИЗБЕЖАТЬ КОНЦЕПЦИИ ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Диагностические критерии DSM и ICD в настоящее время являются основными. арбитры того, что беспорядочно vs.без нарушений в большинстве клинических случаев и исследования. Но они явно не являются окончательными арбитрами в концептуальном плане. Критерии регулярно пересматриваются, чтобы сделать их более достоверными в указании на расстройство и устранять ложные срабатывания, неявно признавая, что «ошибки» в критериях возможны. Более того, как популярная пресса, так и критики в интеллектуальном медицинские работники оспаривают обоснованность критериев при выборе умственных беспорядок, и эти споры не кажутся полностью произвольными, но довольно часто похоже, апеллируют к лежащему в основе общему понятию беспорядка.Действительно, профессионалы часто классифицируют условия с помощью категории «не указано иное», что требует понимания того, что является расстройством, а что нет, независимо от конкретных Диагностические критерии.

Принятие общего наблюдения об отсутствии лаборатории «золотого стандарта» тест или физиологический индикатор психических расстройств и текущих критериев подвержены ошибкам, все еще можно спросить: почему мы должны бороться с неуловимыми концепция самого расстройства, когда существует так много эмпирических методов для выявление расстройств? Реальность такова, что все тесты, которые обычно используется, чтобы отличить беспорядок от недомогания, основывается на неявных предположениях о понятии беспорядка; в противном случае неясно, отличает расстройство от не-расстройства, одно расстройство от другого расстройства, или одно неупорядоченное состояние от другого.Общие тесты на валидность, такие как как статистическое отклонение, семейный анамнез / генетическая нагрузка, прогностическая достоверность, Прерывность распределения Кенделла, факторная аналитическая валидность, построение валидность, синдромальное совпадение симптомов, ответ на лечение, Робинс и критерии Гузе, таксометрический анализ Мила и все другие подобные руководства. может идентифицировать допустимую конструкцию и отделить одну такую ​​конструкцию от другой. Но вопрос о том, являются ли выделенные конструкции беспорядком или неупорядоченностью, остается в силе. за пределами возможностей теста.Каждый такой тест одинаково удовлетворяется бесчисленным множеством нормальные, а также неупорядоченные состояния. Даже популярные сейчас (в США) использование нарушения ролей по своей сути не отличает расстройство от без нарушения порядка (и по этой причине его обычно избегают МКБ), потому что есть много нормальных состояний, от сна и усталости до горя и ужаса, которые не только нарушают рутинное ролевое функционирование, но и созданы биологически. сделать так. Это только кажется , хотя эти различные виды эмпирические критерии представляют собой отдельный стандарт для расстройства, потому что они используются в контексте расстройств — в некоторых фоновых концептуальных смысл — уже неявно и независимо предполагается, что они существуют, и проблема состоит в том, чтобы просто различать расстройства или расстройства от нормальности.Само это важное исходное предположение зависит от концепция беспорядка развертывается независимо от конкретных эмпирических тестовое задание. Таким образом, нет замены концепции психического расстройства как высший стандарт. Ни один из наших эмпирических подходов не работает без подтверждения. в концептуальном анализе беспорядка.

Еще одна причина, по которой мы должны полагаться на концепцию беспорядка, — это отсутствие окончательного этиологического понимания психического расстройства и последующего теоретическая фрагментация психиатрии, и, следовательно, решение в DSM и МКБ для предоставления теоретически нейтральных критериев диагностики расстройств.Этиологический теория (например, возвращение подавленных, иррациональных идей, дефицит серотонина) обычно предоставляет способы отличить беспорядок от недуга в более развитая наука. Необходимость полагаться на теоретически нейтральные критерии означает, что само понятие беспорядка, которое до некоторой степени разделяется различными теориями, предлагает лучший способ судить о том, нейтральна ли теория набор диагностических критериев выявляет расстройства, а не нормальные состояния (т.е. концептуально действителен) (2).Теоретически нейтральные критерии работают в той мере, в какой они придерживаются неявного понимание беспорядка и неупорядоченности, которое разделяют большинство теоретических перспективы и дает временную основу для совместной идентификации расстройств в исследовательских целях.

ПРЕДПОЛОЖЕНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ АНАЛИЗА ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА

Анализ HD основывается на двух наблюдениях: во-первых, на концепции «расстройства». использовался в физической медицине и применялся при некоторых психических состояниях тысячелетиями и широко понимается непрофессионалами и профессионалами; а также, во-вторых, основная цель анализа «психического расстройства» — прояснить и выявить степень законности утверждений психиатрии о том, что она является действительно медицинским дисциплины, а не, как утверждают антипсихиатры и другие, институт контроля, маскирующийся под медицинскую дисциплину.Подход к определение «психического расстройства», которое кажется наиболее подходящим для последней цели, — концептуальный анализ существующего значения слова «беспорядок», как это обычно понимаются в медицине и обществе в целом, с акцентом на то, как эта концепция применима к ментальной сфере. Требование психиатрии к быть медицинской дисциплиной зависит от наличия настоящих психических расстройств в то же чувство «беспорядка», которое используется в физической медицине. Любое предложение дать определение «психического расстройства» уникальным для психиатрии способом, который не подпадает под при более широком медицинском понятии расстройства эта проблема не решается.Отчасти проблема в решении этой проблемы заключается в том, что медицинская концепция беспорядка сама по себе является предметом постоянных споров. Анализ HD направлен при решении этой проблемы.

Поскольку анализ здесь в конечном итоге касается общей концепции беспорядка применительно как к психическим, так и к физическим состояниям, примеры как психических и физические домены используются для проверки анализа. Я использую «внутренний механизм» как общий термин для обозначения как физических структур, так и органов что касается ментальных структур и диспозиций, таких как мотивационные, когнитивные, аффективные и перцептивные механизмы.Некоторые писатели различают «беспорядок», «болезнь» и «болезнь»; Я сосредотачиваюсь на «беспорядке» как на более широком термине, охватывающем как травматические повреждения, так и болезни / болезни, таким образом приближаясь к общему понятие медицинской патологии.

Я сосредотачиваюсь на вопросе, что делает психическое состояние расстройством; я не обсуждайте, как отличить психические расстройства от физических. На данный момент цели, умственные процессы — это просто эмоции, мысли, восприятие, мотивация, язык и намеренное действие.Нет никакого предполагаемого декартова намек на какой-либо особый онтологический статус ментального; просто идентифицированный набор функций и процессов.

ЦЕННЫЙ КОМПОНЕНТ «РАССТРОЙСТВА»

Согласно традиционным оценкам, состояние — это психическое расстройство. только если это вредно с точки зрения социальных ценностей и, следовательно, по крайней мере, потенциально требует медицинской помощи. Медицина в целом и психиатрия в частности, безвозвратно основаны на ценностях. «Вред» здесь понимается широко. включить все отрицательные условия.

Как непрофессиональные, так и профессиональные методы классификации демонстрируют, что Понятие психического расстройства содержит ценностную составляющую. Например, неспособность научиться читать из-за дисфункции мозолистого тела (при условии, что эта теория некоторых форм дислексии верна) вредна в грамотных обществах, но не вредно в дописьменных обществах, где чтение не является навыком, который преподается или ценится, и, следовательно, не является беспорядком в этих обществах. Большинство людей иметь то, что врачи называют «доброкачественными аномалиями», то есть незначительными пороками развития которые являются результатом генетических ошибок или ошибок развития, но не вызывают значительных проблема, и такие аномалии не считаются расстройствами.Например, доброкачественный ангиомы — это мелкие кровеносные сосуды, рост которых идет не так, как надо, что ведет к ним соединяться с кожей, но, поскольку они не вредны, они не считаются расстройства. Требование причинения вреда также объясняет, почему простые альбинизм, изменение положения сердца и сросшиеся пальцы обычно не рассматриваются расстройства, даже если каждое из них является результатом ненормального сбоя в пути какой-то механизм предназначен для работы. Чисто научные объяснения «беспорядка», даже те, которые основаны на эволюционной функции, как анализ ниже (9-11), не могут обратиться к этому компоненту значения.

В диагностических критериях DSM и ICD симптомы и клиническое значение требование обычно гарантирует нанесение ущерба и отрицательную оценку состояния. Остается спор о том, является ли «психическое расстройство чисто оценочным» или содержит важную фактическую составляющую, которая может различать потенциальные область негативных состояний, которые являются расстройствами от тех, которые не являются расстройствами.

Есть много негативных состояний, которые не являются расстройствами, и многие из них они содержат симптомы и являются клинически значимыми, поскольку вызывают дистресс или нарушение роли (например,г., горе). Различие между расстройствами и здоровыми состояниями таким образом, похоже, зависит от какого-то дополнительного критерия.

ФАКТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ «РАССТРОЙСТВА»

В отличие от тех, кто утверждает, что психическое расстройство — это просто социально не одобренное психическое состояние (12,13), «психическое расстройство», как обычно используется, только одна категория из множества негативных психических состояний, которые могут вызывать персона. Нужен дополнительный фактический компонент, чтобы различать расстройства. от многих других негативных психических состояний, не считающихся расстройствами, таких как как незнание, недостаток навыков, бездарность, низкий интеллект, безграмотность, преступность, дурные манеры, глупость и моральная слабость.

Действительно, и профессионалы, и непрофессионалы различают очень похожие отрицательные состояния как расстройства по сравнению с недисциплинированными. Например, безграмотность сам по себе не считается расстройством, даже если он недооценен и вреден в нашем обществе, но подобное состояние, которое, как считается, происходит из-за отсутствия способности научиться читать из-за внутреннего неврологического недостатка или психологическая заторможенность считается расстройством. Мужские склонности к агрессивности и склонность к сексуальной неверности считаются отрицательными, но не в целом считаются расстройствами, потому что они рассматриваются как результат естественного функционирования, хотя подобные компульсивные мотивационные состояния рассматриваются как расстройства.Горе считается нормальным явлением, в то время как такая же сильная грусть не вызывается реальная потеря рассматривается как беспорядок. Чисто ценностное объяснение «беспорядка» не объясните такие различия между отрицательными условиями.

Более того, мы часто корректируем наши взгляды на беспорядок, исходя из межкультурных отношений. доказательства, которые могут идти вразрез с нашими ценностями. Например, культура США не ценим многоженство, но мы считаем, что это не нарушение естественного функционирования, таким образом, не беспорядочно, частично на основе межкультурных данных.

Задача состоит в том, чтобы выяснить фактическую составляющую. На основе общих В литературе я называю этот фактический компонент «дисфункцией». Какие, тогда это дисфункция? Очевидное место для начала — предположение что дисфункция подразумевает невыполненную функцию, то есть отказ какой-то механизм в организме, выполняющий свою функцию. Однако не все использует «функции» и «дисфункции» имеют значение. Важное с медицинской точки зрения чувство «дисфункция» явно , а не разговорный , в котором термин относится к неспособности человека хорошо работать в социальной роли или в определенной среде, например, в утверждениях типа «У меня дисфункциональные отношения» или «дискомфорт, связанный с иерархическими властными структурами, в сегодняшнем корпоративная среда ».Подобные проблемы не обязательно должны быть индивидуальными расстройствами. Расстройство отличается от неспособности функционировать в социальном или личном предпочтительным образом именно потому, что дисфункция существует только тогда, когда что-то неисправен в работе, поэтому механизм не может работать так, как он естественно (то есть независимо от человеческих намерений) должно работать.

Предположительно, релевантные функции являются «естественными функциями», О каком понятии есть большая литература (12-27).Такие функции часто приписывают к предполагаемым ментальным механизмам, которые еще предстоит идентифицировать, и неудачам обозначенные дисфункции. Например, естественная функция аппарата восприятия. заключается в передаче примерно точной информации о ближайшем окружении, поэтому грубые галлюцинации указывают на дисфункцию. Некоторые когнитивные механизмы имеют функция предоставления человеку способности к определенной степени рациональности как выражено в дедуктивных, индуктивных рассуждениях и рассуждениях о средствах, так что это дисфункция, когда способность к таким рассуждениям нарушается, как в тяжелых случаях психотические состояния.

Функция механизма важна из-за его отличительной формы объяснительной силы; объяснено существование и структура механизма со ссылкой на эффекты механизма. Например, сердечный эффект перекачивание крови также является частью объяснения сердца, поскольку можно Законно ответьте на вопрос типа «почему у нас есть сердца?» или «почему сердца существуют? »с« потому что сердца качают кровь ». Эффект перекачивания крови также входит объяснение детальной структуры и деятельности сердце.Разговор о «дизайне» и «цели» в случае естественных механизмов. это просто метафорический способ обозначить это уникальное объяснительное свойство что эффекты механизма объясняют механизм. Итак, «естественная функция» можно проанализировать следующим образом: естественная функция органа или другого механизм — это эффект органа или механизма, который участвует в объяснении о существовании, структуре или активности органа или механизма. А «дисфункция» существует, когда внутренний механизм не может выполнить одно из его естественные функции (это только первое приближение к полному анализу; есть дополнительные вопросы при анализе «функции», которые не могут быть решены с здесь (8,21,24)).

Приведенный выше анализ в равной степени применим к естественным функциям психического механизмы. Подобно артефактам и органам, психические механизмы, такие как когнитивные, лингвистические, перцептивные, аффективные и мотивационные механизмы имеют такие поразительно благоприятные эффекты и зависят от таких сложных и гармоничных взаимодействий что эффекты не могут быть полностью случайными. Итак, функциональные объяснения психических механизмов иногда оправдывается тем, что мы знаем о том, как люди удается выжить и воспроизвести.Например, функция языковых механизмов должен обеспечить способность к общению, функция реакции страха состоит в том, чтобы избежать опасности, а функция усталости — в отдыхе и спать. Эти функциональные объяснения приводят к приписыванию дисфункций, когда соответствующие механизмы не могут выполнять свои функции, как при афазии, фобии, и бессонница соответственно.

«Дисфункция», таким образом, является чисто научным понятием, основанным на фактах. Однако обнаружив то, что на самом деле является естественным или дисфункциональным (и, следовательно, что нарушено), может быть трудным и может стать предметом научных споров, особенно с в отношении ментальных механизмов, о которых мы все еще в значительной степени не осведомлены.Этот незнание является одной из причин высокой степени замешательства и противоречий относительно того, какие состояния действительно являются психическими расстройствами. Однако функциональный объяснения могут быть правдоподобными и полезными, даже если о действительный характер механизма или даже характер функции. Например, мы мало знаем о механизмах, лежащих в основе сна, и мало о функции сна, но косвенные доказательства убеждают нас, что сон нормальное, биологически созданное явление, а не (несмотря на то, что он выводит нас из строя примерно на треть нашей жизни) расстройство; косвенный доказательства позволяют нам отличить некоторые нормальные состояния от неупорядоченных связанных со сном, несмотря на наше невежество.

Очевидно, что в подобных объяснительных попытках можно ошибиться; что кажется неслучайным может оказаться случайным. Более того, культурные предубеждения легко могут влиять на суждение о том, что является биологически естественным. Но часто один верно, и кто-то делает фактическое утверждение, которое может быть опровергнуто доказательствами. Функциональные объяснительные гипотезы передают сложные знания, которые не могут так легко и эффективно общаться любым другим способом.

Сегодня теория эволюции дает лучшее объяснение того, как механизм эффекты могут объяснить наличие и структуру механизма.Короче говоря, те механизмы, воздействующие на организм, способствующие его репродуктивный успех на протяжении достаточного количества поколений, тем самым увеличивая частоту и, следовательно, были «отобраны естественным образом» и существуют в сегодняшних организмах. Таким образом, объяснение механизма с точки зрения его естественной функции может рассматриваться окольный способ сослаться на причинное объяснение с точки зрения естественных выбор. Поскольку естественный отбор — единственное известное средство, с помощью которого эффект может объяснить естественный механизм, обеспечивающий его, эволюционный объяснения, по-видимому, лежат в основе всех правильных приписываний естественных функций.Следовательно, эволюционный подход к психическому функционированию (7,24) является центральным для понимание психопатологии.

Кто-то может возразить, что то, что идет не так с расстройствами, иногда является социальным функция, не имеющая ничего общего с естественными универсальными категориями. Например, нарушения чтения кажутся сбоями в социальной функции, потому что нет ничего естественного или предназначенного для чтения. Однако неграмотность предполагает такой же вред, как и расстройство чтения, но это не считается беспорядок.Неспособность читать считается признаком расстройства только тогда, когда обстоятельства говорят о том, что причина неспособности кроется в отказе некоторого мозга или психологического механизма для выполнения своей естественной функции. Есть много людей, неспособных выполнять социальные функции, и они не считаются расстройствами, если они не связаны с неудавшимся естественным функция.

Если посмотреть список расстройств в DSM, становится очевидным, что по большому счету это список различных причин, по которым что-то может пойти не так с кажущимися спроектированными чертами ума.Грубо говоря, психотик расстройства включают в себя сбои мыслительных процессов, чтобы работать так, как задумано; беспокойство расстройства включают отказ в работе механизмов, вызывающих тревогу и страх. как задумано; депрессивные расстройства включают отсутствие печали и реакции на потерю регулирующие механизмы; деструктивные расстройства поведения детей связаны с неудачами процессов и процессов социализации, лежащих в основе совести и социальных сотрудничество; нарушения сна включают нарушение функций сна должным образом; сексуальные дисфункции связаны с отказом различных задействованных механизмов в сексуальной мотивации и реакции; расстройства пищевого поведения связаны с отсутствием аппетита механизмы и так далее.В DSM есть определенная чушь и критерии часто бывают чересчур всеобъемлющими. Однако подавляющее большинство категорий вдохновлены условиями, которые даже непрофессионал правильно распознал бы как нарушение спланированного функционирования.

Когда мы отличаем нормальное горе от патологической депрессии, или нормальное делинквентное поведение из-за расстройства поведения или обычная преступность из-за антисоциальных расстройство личности или нормальное несчастье из-за расстройства адаптации или неграмотности из-за расстройства чтения мы неявно используем «неспособность спроектировать функцию» критерий.Все эти состояния — нормальные и ненормальные — обесцениваются и вредные условия и последствия нормальных и патологических состояний могут быть довольно похожими по поведению, но некоторые из них считаются патологическими и некоторые нет. Критерий естественной функции объясняет эти различия.

Следует подчеркнуть, что даже биологические условия, которые вредны в текущая среда не считается расстройством, если она считается спроектированной Особенности. Например, вкусовое предпочтение жира не считается нарушением. даже несмотря на то, что в сегодняшней среде, богатой продуктами питания, это может убить вас, потому что это считается разработанной функцией, которая помогла нам получить необходимые калории в предыдущая среда с дефицитом пищи.Средняя мужская агрессивность выше не считается массовым расстройством мужчин, хотя в современном обществе это возможно, вредно, потому что считается, что так устроены мужчины (конечно, есть расстройства агрессивности; здесь, как и везде, люди могут иметь неупорядоченные реакции спроектированных функций).

В целом психическое расстройство — это вредная психическая дисфункция. Если HD-анализ правильно, тогда категории психического расстройства в обществе предлагают две части информации. Во-первых, они указывают на оценочное суждение, которое общество считает состояние отрицательное или вредное.Во-вторых, они утверждают, что вред вызван неспособностью ума работать так, как задумано; это требование может быть правильным или неправильным, но в любом случае показывает, что думает общество о естественной или спланированной работе человеческого разума.

ПОСЛЕДСТВИЯ HD-АНАЛИЗА НА ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТЬ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ

Один из недостатков чисто социально-конструктивистских взглядов на ментальное расстройство, как и антипсихиатрические взгляды, состоит в том, что им некуда устоять чтобы критиковать текущие диагностические критерии и повышать их достоверность.Как только у человека есть концептуальный анализ беспорядка, который предлагает «место для стояния» при оценке того, идентифицируют ли диагностические критерии расстройства, можно учитывать соответствуют ли текущие критерии предполагаемому различию. Различие центральным элементом адекватной оценки является то, является ли проблема клиента психологической. расстройство или проблема в жизни, которая связана с нормальным, хотя и проблематичным реакция на стрессовые условия окружающей среды. Как мы думаем о деле может повлиять на лечение, которое мы считаем наиболее подходящим, например, думать о состоянии клиента как о психическом расстройстве, как правило, предполагает, что что-то не так внутри, и что место вмешательства должно быть психическое функционирование клиента, а не отношения клиента с среда.Такая неправильная классификация может привести к множеству других потенциально вредных последствий. а также от стигмы до запутанных результатов исследования этиологии и лечение, когда клиенты с расстройствами и без расстройств смешиваются вместе.

Международное использование критериев на основе симптомов в стиле DSM для диагностики психических расстройств. беспорядок порождает две основные проблемы. Во-первых, критерии, основанные на симптомах сами по себе, даже в том виде, в котором они используются в США, не принимают во внимание контекст и, таким образом, не могут адекватно идентифицировать состояния из-за дисфункций.Критерии следовательно, часто слишком широки и неправильно включают нормальные реакции в категории «беспорядок». Вот три кратких примера из предыдущих моя работа (6,28).

Большое депрессивное расстройство

Критерии DSM-IV для большого депрессивного расстройства содержат исключение при неосложненной утрате (симптомы до двух месяцев после утраты любимый человек допускается как обычно), но без исключений для столь же нормальных реакций к другим серьезным потерям, таким как окончательный медицинский диагноз самому себе или любимый человек, разлука с супругой, конец интенсивного любовного романа, или потеря работы и пенсионного фонда.Реакция на такие потери может удовлетворить Диагностические критерии DSM-IV, но не обязательно расстройства. Если чья-то реакция к такой потере можно отнести, например, всего две недели подавленного настроения, снижение удовольствие от обычных дел, бессонница, утомляемость и снижение способности к сконцентрироваться на рабочих задачах, тогда его реакция удовлетворяет критериям DSM-IV для большое депрессивное расстройство, даже если такая реакция не обязательно указывает на патологию больше, чем в тяжелой утрате. Ясно, что существенное требование, чтобы есть дисфункция при депрессивном расстройстве — возможно, такое, при котором потеря-реакция механизмы не реагируют пропорционально на убытки, как задумано — это не адекватно отражены критериями DSM-IV (29,30).

Из-за этих недостатков эпидемиологические данные о распространенности депрессии могут вводить в заблуждение, приводя к потенциально завышенным оценкам социальных и экономические издержки депрессии. На основе международных эпидемиологических исследований используя критерии, основанные на симптомах, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала очевидно огромные издержки депрессии. Однако заявленная чудовищность этого бремени по отношению к другим серьезным заболеваниям, и последующее влияние по приоритетам, может быть следствием неспособности различить депрессивные расстройства от обычной грусти.Расчеты ВОЗ бремени болезней чрезвычайно сложны, но возникают из двух основных компонентов: количество людей, которые страдают от состояния и суммы инвалидности и преждевременной смерти состояние причины. Первый компонент бремени, частота состояния, определяется как на основе определений, основанных на симптомах, которые оценивают, что 9,5% женщин и 5,8% мужчины страдают депрессией в течение 1 года. Второй компонент, инвалидность, распределяется по семи классам возрастающей серьезности, исходя из количества времени прожили с болезнью, взвешенной по тяжести болезни.В Оценка степени тяжести основана на согласованных суждениях медицинских работников из разных стран. мире, которые применяются ко всем случаям болезни. Депрессия помещена во второй по тяжести категории болезней, уступая только крайне инвалидизирующим заболеваниям и постоянные состояния, такие как активный психоз, деменция и квадриплегия, и считается сопоставимым с условиями параплегии и слепоты. Эта крайняя степень тяжести предполагает, что все случаи депрессии имеют общий характер. глубина, хроничность и рецидивы, характерные для тяжелых условия, которые медицинские работники видят в своей практике.Но эпидемиологический исследования охватывают всех, кто соответствует критериям симптомов, группу, которая из-за возможное смешение нормальной печали с беспорядком, может быть неоднородным в большей степени, чем указывают клинические пациенты, что приводит к недействительности общая оценка бремени болезни. Распутывание этих недоразумений может привести к более оптимальному распределению ресурсов здравоохранения ВОЗ.

Расстройство поведения

Диагностические критерии DSM-IV для расстройства поведения позволяют поставить диагноз подростков с расстройствами, которые реагируют антиобщественным поведением на давление со стороны сверстников, угроза окружающей среде или жестокое обращение дома (31).Например, если девушка, пытаясь избежать эскалации сексуальное насилие со стороны отчима, лжет родителям о ее местонахождении и часто остается поздно ночью, несмотря на их запреты, а затем, уставший в течение дня часто прогуливает школу, вследствие чего ее академическая успеваемость ослаблена, ей может быть поставлен диагноз «расстройство поведения». Мятежные дети или дети кто попадает не в ту компанию, пропускает школу и постоянно занимается воровство в магазине и вандализм также имеют право на диагностику. Однако в признании о таких проблемах есть параграф, включенный в «Конкретная культура, возраст и пол »в тексте DSM-IV о расстройстве поведения в котором говорится, что «в соответствии с определением психического расстройства в DSM-IV, Диагноз расстройства поведения следует применять только тогда, когда поведение в вопрос является симптомом основной дисфункции внутри человека а не просто реакция на непосредственный социальный контекст «.Если эти идеи были включены в диагностические критерии, многие ложные срабатывания могут были устранены. К сожалению, в эпидемиологическом и исследовательском контексте такие текстовые нюансы, скорее всего, игнорируются.

Социальная фобия

В то время как социофобия — это настоящее расстройство, при котором люди иногда могут не участвовать в самых рутинных социальных взаимодействиях, современные критерии позволяют диагноз, когда кто-то, скажем, сильно обеспокоен публичными выступлениями в перед незнакомцами. Но остается неясным, действительно ли такой страх нарушение нормального функционирования или, скорее, выражение опасности нормального диапазона сигналы, которые были адаптивными в прошлом, когда сбой в таких ситуациях мог привести к изгнанию из группы и, как следствие, угрозе выживанию.Этот диагноз кажется потенциально выражением высокой потребности американского общества для людей, которые могут заниматься профессиями, требующими общения с большим группы (32,33).

ПОСЛЕДСТВИЯ АНАЛИЗА HD ДЛЯ МЕЖКУЛЬТУРНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИАГНОСТИКИ КРИТЕРИИ

Вторая проблема, возникающая при использовании диагностических критериев, основанных на симптомах. специфичен для международного контекста: из-за местных культурных условий, симптоматическое проявление дисфункции или симптоматические индикаторы дисфункции по сравнению с нормой, или значения, которые определяют, что состояние отрицательный, может отличаться по множеству причин.Чтобы проиллюстрировать эту проблему, Я возвращаюсь к каждой из вышеперечисленных диагностических категорий и предлагаю дополнительные проблемы могут возникнуть при использовании критериев DSM для этих расстройств в контекст тайваньского общества.

Депрессия

Классический вывод состоит в том, что азиатское население выражает свою депрессию с помощью «идиомы дистресса», которая фокусируется на соматических жалобах, а не на больше психических симптомов DSM (34,35). Это создает проблему при применении DSM. критерии. Однако данные показывают, что, если спросить, азиатское население часто также сообщайте о симптомах типа DSM, чтобы это могло быть проблемой самопрезентации а не фактическое изменение симптоматического выражения дисфункции.Другой вопрос касается гендерных ожиданий: на Тайване (особенно среди пожилых поколений), даже больше, чем в США, у женщины ожидается первичная ответственность за дом, которая может быть сдерживающей. Народное понимание женской по сравнению с мужской природой имеет тенденцию к большому количеству нормального самовыражения депрессивно-подобных страданий, выражаемых женщинами как часть их «естественной» жизни ситуация и врожденные склонности. К мужчинам относятся разные ожидания. Таким образом, особенно при применении критериев DSM к некоторым пожилым женщинам, может возникнуть проблема в принятии решения о том, указывают ли симптомы на расстройство (поскольку они могут в U.S.) или являются нормальным ответом на трудные обстоятельства.

Расстройство поведения

В тайваньском обществе ожидания и присмотр некоторых детей и подростки кажутся более требовательными и жесткими, чем в США. в некоторых случаях это происходит из-за системы академического тестирования, в которой молодежь все будущее может зависеть от его или ее результатов на одном тесте. Эти факторы могут повлиять на интерпретацию антиобщественного поведения в нескольких способами.Например, плохое поведение в раннем возрасте чаще может быть нормальной реакцией. чрезмерному давлению со стороны семьи. С другой стороны, некоторые дети могут не выражать врожденные антиобщественные тенденции до более позднего возраста, чем это было бы типично для США из-за более жестких ограничений тайваньской культурной среды. Также возможно, что тайваньцы придерживаются культурно имплицитной теории подросткового возраста. развитие, которое меньше принимает плохое поведение в молодости как нормальное, чем — американская имплицитная теория, ведущая к чрезмерной патологизации.

Социальная фобия

Критерии DSM-IV для социальной фобии требуют беспокойства только о социальных взаимодействиях с незнакомыми людьми. С семьей можно чувствовать себя комфортно и с теми, кто знает, но все равно ему поставят диагноз социофобия, если он испытывает тревогу в определенных ситуациях с незнакомцами (например, во время публичных выступлений). Здесь может быть сильная культурная нагрузка, которая создает проблемы для Тайваньский диагност. Эти критерии находятся под влиянием американской культуры. вера в индивидуальность, независимость от семьи и открытое взаимодействие незнакомцы.Напротив, некоторые тайваньцы, по крайней мере, из старшего поколения, могут были приучены думать в первую очередь о семье как о безопасном убежище и воспринимать незнакомых людей как требующих большей осторожности. Критерии DSM-IV могут потенциально патологизировать то, что может считаться нормальным среди тайваньцев, учитывая местная социализация. Следует подчеркнуть, что эти наблюдения могут применяться больше к старшим тайваньцам.

Как показывают эти примеры, HD-анализ оставляет много места для межкультурных вариации в диагнозе из-за множества нюансированных источников, не ограничиваясь культурными особенностями синдромы.Однако HD-анализ также отражает реальность того, что культуры, каковы бы ни были их ценности, они не могут создать беспорядки из цельной ткани; культура правильно только при обозначении состояния, которое он считает нежелательным, как расстройство если состояние связано с нарушением биологически продуманного функционирования. Таким образом, культуры могут ошибаться в отношении того, является ли состояние расстройством или нормальным явлением. поскольку викторианские врачи ошибались, считая клиторальный оргазм расстройством, врачи конфедерации довоенных дней США ошибались, полагая, что рабы, которые сбежали из своего рабства, были беспорядками, и некоторые культуры, в которых шистосомоз является эндемическим, ошибочно полагают, что его симптомы являются частью нормального функционирования.

ВЫВОДЫ

Пристальное внимание к концепции психического расстройства, лежащей в основе психиатрии. предполагает, что, вопреки различным критикам, действительно существует последовательная медицинская концепция психического расстройства, в которой «расстройство» используется именно так, как оно есть в физической медицине. Когда эта концепция становится явной, она предлагает «место стоять «в оценке того, являются ли текущие симптоматические диагнозы DSM и ICD критерии достигают своей цели по выявлению психических расстройств в отличие от нормальных проблемных психических состояний.Я утверждал, что там в этом отношении предстоит пройти долгий путь. Предлагаю следующие изменения обоих руководств создают формальный механизм для проверки каждого диагностического критерия установлен для возможных концептуальных недостатков, ведущих к ложным срабатываниям, так что психиатрические диагноз не обязательно должен сопровождаться явными слабостями, очевидными для пресса и широкая общественность все еще игнорируются профессией.

Благодарность

Я благодарен профессору Еве Лу за полезные обсуждения тайваньской культуры, на которых я основывал свои предположения.Следует предупредить, что мои характеристики находятся под моей ответственностью и могут представлять собой искажение или стереотип, за что я заранее прошу прощения.

Ссылки

1. Kendell RE, et al. Что такое психические расстройства? В: Freedman AM, Brotman R, Silverman I, et al., Редакторы. Вопросы психиатрической классификации: наука, практика и социальная сфера. политика. Нью-Йорк: Издательство гуманитарных наук; 1986. С. 23–45. [Google Scholar] 2. Wakefield JC. Понятие о психическом расстройстве: на границе биологических факты и социальные ценности.Am Psychol. 1992; 47: 73–88. [PubMed] [Google Scholar] 3. Wakefield JC. Расстройство как вредная дисфункция: концептуальная критика DSM-IIIR определение психического расстройства. Psychol Rev.1992; 99: 232–247. [PubMed] [Google Scholar] 4. Wakefield JC. Пределы операционализации: критика Спитцера и Эндикотта (1978) предложили операционные критерии психического расстройства. J Abnorm Psychol. 1993. 102: 160–172. [PubMed] [Google Scholar] 5. Wakefield JC. DSM-IV: добиваемся ли мы прогресса в диагностике? Современная психология.1996. 41: 646–652. [Google Scholar] 6. Wakefield JC. Диагностика DSM, Часть 1: DSM и концепция психического расстройства. Behav Res Ther. 1997. 35: 633–650. [PubMed] [Google Scholar] 7. Wakefield JC. Эволюционный анализ концепции беспорядка в сравнении с анализом прототипов. J Abnorm Psychol. 1999; 108: 374–399. [PubMed] [Google Scholar] 8. Wakefield JC. Беспорядок как эссенциалистская концепция черного ящика. J Abnorm Psychol. 1999; 108: 465–472. [PubMed] [Google Scholar] 9. Бурсе К. О различии между болезнью и недугом.Философия и связи с общественностью. 1975. 5: 49–68. [Google Scholar] 10. Бурс К. Какой должна быть теория психического здоровья. J Теория Soc Behav. 1976; 6: 61–84. [Google Scholar] 11. Бурсе К. Здоровье как теоретическое понятие. Философия науки. 1977: 44. [Google Scholar] 12. Houts AC. Вредная дисфункция и поиск ценностного нейтралитета в определение психического расстройства: ответ на Уэйкфилд, часть 2. Behav Res Ther. 2001; 39: 1099–1132. [PubMed] [Google Scholar] 13. Седжвик П. Нью-Йорк: Харпер и Роу; 1982 г.Психополитика. [Google Scholar] 14. Боорс К. Райт о функциях. Philos Rev.1976; 85: 70–86. [Google Scholar] 15. Камминс Р. Функциональный анализ. J Philos. 1975. 72: 741–765. [Google Scholar] 16. Эльстер Дж. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1983. Объяснение технических изменений. [Google Scholar] 17. Hempel CG. Логика функционального анализа. В: Hempel CG, редактор. Аспекты научного объяснения и другие эссе по философии науки. Нью-Йорк: Свободная пресса; 1965. с. 297. [Google Scholar] 18.Klein DF. Предлагаемое определение психического заболевания. В: Спитцер Р.Л., Кляйн Д.Ф., редакторы. Актуальные вопросы психиатрической диагностики. Нью-Йорк: Рэйвен; 1978. С. 41–71. [Google Scholar] 19. Мур MS. Обсуждение определений, предложенных Спитцером-Эндикоттом и Кляйном. психического расстройства (болезни) В: Спитцер Р.Л., Кляйн Д.Ф., ред. Актуальные вопросы психиатрической диагностики. Нью-Йорк: Рэйвен; 1978. С. 85–104. [Google Scholar] 20. Нагель Э. Нью-Йорк: издательство Колумбийского университета; 1979. Пересмотренная телеология и другие очерки по философии и история науки.[Google Scholar] 21. Wakefield JC. Аристотель как социобиолог: «функция человека» аргумент, эссенциализм черного ящика и концепция психического расстройства. Философия, психиатрия и психология. 2000; 7: 17–44. [Google Scholar] 22. Wakefield JC. Spandrels, рудиментарные органы и тому подобное: ответ Мерфи и Вулфолк «Анализ вредной дисфункции психического расстройства». Философия, психиатрия и психология. 2000. 7: 253–270. [Google Scholar] 23. Wakefield JC. Дисфункция как фактический компонент беспорядка: ответ Хаутсу, часть 2.Behav Res Ther. 2003; 41: 969–990. [PubMed] [Google Scholar] 24. Wakefield JC. Биологическая функция и дисфункция. В: Buss D, редактор. Справочник по эволюционной психологии. Нью-Йорк: Oxford Press; 2005. С. 878–902. [Google Scholar] 25. Вудфилд А. Кембридж: Издательство Кембриджского университета; 1976. Телеология. [Google Scholar] 26. Райт Л. Функции. Philos Rev.1973; 82: 139–168. [Google Scholar] 27. Райт Л. Беркли: Калифорнийский университет Press; 1976. Телеологические объяснения. [Google Scholar] 28. Wakefield JC.Первый М. Уточнение различия между расстройством и не-расстройством: решение проблемы гипердиагностики («ложных срабатываний») в DSM-V. В: Филлипс К.А., First MB, Pincus HA, редакторы. Продвижение DSM: дилеммы в психиатрической диагностике. Вашингтон: американская психиатрическая пресса; 2003. С. 23–56. [Google Scholar] 29. Wakefield JC. Schmitz MF. Первый МБ и др. Если исключение тяжелой утраты из-за большой депрессии будет продлено к другим убыткам? Данные национального исследования коморбидности. Arch Gen Psychiatry.2007. 64: 433–440. [PubMed] [Google Scholar] 30. Хорвиц А.В. Wakefield JC. Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета; 2007. Утрата печали: как психиатрия изменила нормальную печаль. в депрессивное расстройство. [Google Scholar] 31. Wakefield JC. Pottick KJ. Кирк С.А. Должны ли диагностические критерии DSM-IV для расстройства поведения учитывать социальный контекст? Am J Psychiatry. 2002. 159: 380–386. [PubMed] [Google Scholar] 32. Wakefield JC. Хорвиц А.В. Шмитц М. Социальное неблагополучие — это не психическое расстройство: ответ Кэмпбелл-Силлс и Штейн.Может J Психиатрия. 2005. 50: 324–326. [Google Scholar] 33. Wakefield JC. Хорвиц А.В. Шмитц М. Мы чрезмерно патологизируем социальную тревогу? социальная фобия с точки зрения вредной дисфункции. Может J Психиатрия. 2005. 50: 317–319. [PubMed] [Google Scholar] 34. Клейнман AM. Нью-Йорк: Свободная пресса; 1988. Переосмысление психиатрии. [Google Scholar] 35. Лин КМ. Линь М. Чжэн Ю. Неврастения и синдром хронической усталости: уроки межкультурного учиться. В: Йилмаз А.Т., Вайс М.Г., Рихер-Росслер А., редакторы. Культурная психиатрия: евро-международные перспективы.Базель: Каргер; 2001. С. 68–80. [Google Scholar]

Каждый человек испытывает явления, связанные с расстройствами

Пациенты хотят, чтобы врачи проводили больше времени, обсуждая то, что было связано с их диагнозами, и как совместить стигматизацию самих себя и общества, находит обзор 78 исследований, посвященных тому, как люди сталкиваются с диагнозами расстройства, опубликованный сегодня в The Lancet Psychiatry.

«Эта программа исследований направлена ​​на то, чтобы спрашивать людей, что они считают полезным или бесполезным в системе оценки расстройств.»

Исследование проводится всего за несколько недель до того, как одно из двух ведущих «руководств по расстройствам» получит свой последний выпуск. Одиннадцатое издание Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения стремится к более тесному согласованию с другим авторитетным органом по расстройствам — Руководством по диагностике и статистике.

Сегодняшний обзор литературы показывает, что широко распространено стремление к более тесному сотрудничеству и чуткости при постановке диагноза расстройства. Это подтверждает, что многие пациенты узнают о своем состоянии только в письмах между отделами NHS или при запросе доступа к их медицинским записям.

Исследование простиралось за эти берега. Он содержит данные исследований, охватывающих опыт пациентов в 13 странах: Австралии, Беларуси, Бразилии, Канаде, Дании, Израиле, Латвии, Нидерландах, Новой Зеландии, Норвегии, Швеции, Великобритании и США.

Структура нарушений используется «неоднородно»

Д-р Коринна Хакманн, которая занимается сбором отзывов о жизненном опыте, чтобы сформировать новое издание Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения, стала соавтором исследования.

Исследовательская группа выявила пробел в том, какие рекомендации дает большинство медицинских специалистов в отношении наблюдения и обмена диагнозом и доставкой психического расстройства.

«Руководство, которое мы публикуем в нашей статье, состоит в том, что пользователи услуг хотят быть информированными и участвовать в том, что вошло в их диагноз», — сказал д-р Хакманн «Психическому здоровью сегодня».

«Если в настоящее время есть какие-либо рекомендации относительно того, какие диагнозы могут поставить врачи общей практики и как, я не знаю об этом».

«Врачи общей практики могут ставить диагнозы, которые обычно встречаются в первичной медико-санитарной помощи, такие как тревога или депрессия, но я не уверен, есть ли там какие-либо рекомендации.”

«Клинический психолог может поставить диагноз, но он будет стремиться к формулировке [совместному созданию записи о пути человека к бедствию], а не к диагностике расстройства».

Все большая часть населения обращается к «доктору Google», поскольку службы анализа данных показывают, что только в Великобритании ежемесячно выполняется более 74 000 запросов на шизофрению.

Огромное количество психических расстройств (их более 300 в текущей редакции системы Всемирной организации здравоохранения) отчасти объясняет, почему люди обращаются к Интернету, чтобы найти кратчайший путь к самосознанию.

Сегодняшнее исследование показывает, что им также руководят люди, которым уже поставили диагноз, но в то время врач дал им очень мало информации.

Пациенты часто хотят знать, «почему я», и диагностические критерии подвергаются критике со стороны сообщества психиатров за то, что они сбивают с толку.

Д-р Хакманн согласна, что в ISD 11 есть возможности для улучшения и краткости, но подчеркивает важность размышлений о том, как используется ISD, а не отказа от всего вместе, как призывали некоторые из ее современников.

«Каждый испытывает явления, связанные со всеми диагнозами или некоторыми [но] нецелесообразно иметь сотни», — говорит она.

«Тем не менее, многие люди считают, что концепция расстройств полезна для осмысления своего опыта. Это общий язык ».

«Ценности Всемирной организации здравоохранения достойны восхищения, и они пытаются привести в соответствие с Руководством по диагностике и статистике».

«Эта программа исследований направлена ​​на то, чтобы спрашивать людей, что они считают полезным или бесполезным в системе оценки расстройств.Если люди находят эту структуру полезной, мы хотим понять, что они в ней ценят, а что нет. Вместо того, чтобы быть большим разделением между медицинской моделью и моделью восстановления ».

Исследование подтвердило, что люди могут найти диагноз как подтверждающий, так и изолирующий. Самостигма может побуждать людей искать себе диагноз в Интернете, но доктор Хакман говорит, что ее исследование показывает, что личная поддержка желательна и желательна.

«Люди чувствуют стигму, стигму в отношении себя и социальную стигму.Мы говорим, что врачам было бы полезно поговорить об этом ».

Исследование показывает, что многие врачи опасаются повторно травмировать своих пациентов и поэтому некоторые уклоняются от постановки диагноза.

Практика и поведение различаются как внутри страны, так и от страны к стране. «Это довольно неоднородно», — размышляет доктор Хэкман.

Новые идеи неизбежны

Ее работа не закончена. Работая с уважаемым автором и активистом по защите прав инвалидов профессором Томом Шекспиром, к которому напрямую обратилась Всемирная организация здравоохранения, пара сопоставляет результаты 10 фокус-групп с живым опытом тревожности, биполярного расстройства 1, депрессии, расстройства личности и шизофрении.

«Мы хотели получить ряд явлений с точки зрения симптомов», — говорит д-р Хакман. А шизофрения и биполярное расстройство I — два расстройства, которые больше всего связаны со стигмой ».

Ожидается, что именно эта вторая работа будет иметь наибольший вес в обновленном издании Международной классификации болезней.

Исследование было проведено совместно с Mental Health Today фондом NHS Foundation Trust Норфолка и Саффолка и Университетом Восточной Англии.

Выразите свою поддержку тому, что вы прочитали сегодня.Позвольте нам продолжать находить и делиться идеями, которые лучше влияют на лечение психического здоровья в будущем.

Информация о пожертвовании

Понимание психических расстройств через призму науки — Ассоциация психологических наук — APS

Диагностика проблем с психическим здоровьем может показаться простой: пациенты обсуждают свои симптомы, а врач сопоставляет эти симптомы с расстройством и разрабатывает соответствующее лечение.В действительности эта точка зрения опровергает сложность, присущую пониманию, классификации и диагностике психиатрических явлений. Достижения клинической науки за последние несколько десятилетий привели к значительным улучшениям в диагностике и лечении психических расстройств — миллионы людей теперь имеют доступ к надежным, основанным на фактах вмешательствам. Но по мере того, как наука раскрывает все больше информации о происхождении и развитии психических расстройств, возникает больше вопросов.

Группа ученых-клиницистов исследует эти сложности в новом всеобъемлющем отчете, в котором подробно рассматриваются три системы, используемые для понимания психических расстройств: Международная классификация болезней ( ICD, ), Диагностическая и диагностическая система . Статистическое руководство по психическим расстройствам ( DSM ) и Проект критериев исследовательской области (RDoC).

Отчет, составленный исследователями Ли Анной Кларк, Брюсом Катбертом, Роберто Льюис-Фернандес, Уильямом Э. Нарроу и Джеффри М. Ридом, опубликован в журнале Psychological Science in the Public Interest , журнале Ассоциации психологических наук. . Он сопровождается комментарием Пола С. Аппельбаума.

«Одна из главных вещей, к которой мы постоянно возвращаемся, — это идея о том, что« наличие психического расстройства »сильно отличается от кори или даже чего-то вроде диабета — и может быть полезно подумать о психопатологии психического расстройства в этой связи. сложным образом », — говорит Кларк.«Хотя определенно есть методы лечения и способы помочь людям справиться с психическими расстройствами, нет никаких волшебных пуль».

«Психологические проблемы возникают в результате длительного процесса, — добавляет она.

В отчете подчеркиваются сходства и различия в способах, которыми ICD, DSM и RDoC классифицируют и концептуализируют психическое расстройство, уделяя особое внимание общим проблемам, с которыми такие системы должны бороться. Учитывая, что психическое расстройство является результатом сложного взаимодействия между генетическими, индивидуальными и социокультурными факторами, понимание причинно-следственных связей обязательно требует применения тонкого индивидуального подхода.Более того, определение дискретных категорий и пороговых значений симптомов, которые определяют расстройства, — сложный процесс: он позволяет практикующим врачам диагностировать и лечить расстройство, но также ограничивает наши представления об индивидуальном функционировании и результатах.

«Так заманчиво думать:« Если бы мы могли уничтожить этот единственный ген, шизофрения ушла бы из мира ». Но я предсказываю, что по мере того, как мы узнаем больше, откроются и вещи, даже более сложные, чем мы. могу представить, — говорит Кларк.«В то же время нет никаких сомнений в том, что мы знаем намного больше, чем даже 25 лет назад. И то, что мы знаем, может помочь нам очень далеко, даже если мы не понимаем всех тонкостей «.

Авторы завершают отчет, предоставляя руководство и рекомендуемые дальнейшие шаги для исследователей и клиницистов.

В сопроводительном комментарии Аппельбаум хвалит исторический и концептуальный анализ, представленный в этом отчете, и обсуждает три темы, затронутые Кларком и его коллегами: роль науки в пересмотре текущих диагностических структур, включение размерных подходов в диагностические схемы и причины. для различий между диагностическими системами.

Отчет


Три подхода к пониманию и классификации психических расстройств: Международная классификация болезней , редакция 11 , Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам , пятое издание и критерии области исследований Национального института психического здоровья
Ли Анна Кларк, Брюс Катберт, Роберто Льюис-Фернандес, Уильям Э. Нарроу и Джеффри М. Рид

Комментарий
Двигаясь в будущее в диагностике психических расстройств
Paul S.Аппельбаум

5 редких психических расстройств, о которых вы, вероятно, не слышали

Опубликовано: 28 октября, 2016 г. | Автор csponline

От психических расстройств страдают миллионы американцев. Фактически, по данным Национального альянса по психическим заболеваниям (NAMI), примерно каждый пятый взрослый в Соединенных Штатах ежегодно страдает психическим заболеванием. Почти 7 процентов взрослых американцев имели хотя бы один серьезный депрессивный эпизод в прошлом году, и более 18 процентов испытали тревожное расстройство.Кроме того, более 1 процента взрослых в США живут с шизофренией, а около 2,6 процента — с биполярным расстройством. По словам Медскэпа, подобные расстройства относительно хорошо изучены, и врачи и другие специалисты в области психического здоровья используют набор общих диагнозов для составления дифференциального диагноза и плана лечения. Однако некоторые состояния настолько редки, что специалисты в области психического здоровья могут никогда не столкнуться с ними в своей карьере.

Эти необычные состояния могут быть «просто специфической формой более общей психопатологии» и «охватить бредовые неверные интерпретации; психические явления, вызванные травмой, от тревоги до диссоциативных явлений и психозов; реакции на непреодолимые переживания; и различные явления после неврологического повреждения », — говорит Медскап.Ниже приведены примеры редких психических расстройств.

Редкие психические расстройства

Синдром Стендаля

Люди с синдромом Стендаля испытывают физическое и эмоциональное беспокойство, а также панические атаки, диссоциативные переживания, замешательство и галлюцинации при воздействии искусства. Эти симптомы обычно возникают из-за «искусства, которое воспринимается как особенно красивое, или когда человек знакомится с большим количеством произведений искусства, сконцентрированных в одном месте», например, в музее или галерее, — говорит Медскейп.Однако люди могут испытывать похожие реакции на красоту природы. Этот синдром назван в честь французского автора 19-го века, который испытал симптомы во время поездки во Флоренцию в 1817 году. Синдром Стендаля можно также назвать гиперкультуремией или флорентийским синдромом.

Апотемнофилия

Также известное как нарушение идентичности целостности тела, апотемнофилия характеризуется «непреодолимым желанием ампутировать здоровые части [тела]», согласно Medscape. Хотя об этом мало что известно, это заболевание считается неврологическим.Пострадавшие могут попытаться ампутировать собственные конечности или повредить конечность, что потребует хирургической ампутации. Апотемнофилия может быть связана с повреждением правой теменной доли головного мозга. Это состояние сложно лечить, потому что люди, которые его испытывают, часто не обращаются за лечением. Тем не менее, как когнитивно-поведенческую терапию, так и терапию отвращения могут быть предприняты попытки лечения апотемнофилии после обращения за лечением.

Узнайте больше о получении степени психолога

Получите работу в области психологии своей мечты или подготовьтесь к высшему образованию с помощью нашей онлайн-программы психологии

Узнать степень

Синдром чужой руки

Для этого синдрома характерно убеждение, что рука «не принадлежит самому себе, но имеет свою собственную жизнь», — говорит Медскейп.Люди, страдающие синдромом инопланетной руки, имеют нормальные ощущения, но чувствуют, что их рука автономна, с «собственной волей». Люди с синдромом инопланетной руки могут олицетворять конечность как отдельную сущность: здоровая рука находится под контролем человека, а пораженная рука имеет свои собственные цели. Этот синдром может возникать у людей с повреждением мозолистого тела, которое соединяет два полушария головного мозга. Другие причины включают инсульт и повреждение теменной доли. Тогда руки кажутся находящимися в «межручном конфликте» или «идеомоторной апраксии», что означает, что они действуют в противовес друг другу.

Синдром Капгра

Этот синдром назван в честь Джозефа Капгра, французского психиатра, исследовавшего иллюзию двойников. Люди с синдромом Капгра ошибочно полагают, что кого-то в их жизни, обычно супруга, близкого друга или члена семьи, заменил самозванец. Это может произойти у пациентов с шизофренией, деменцией, эпилепсией и после черепно-мозговой травмы. Подходы к лечению отражают те, которые используются для лечения основных заболеваний, и часто включают антипсихотические препараты.

Синдром Алисы в стране чудес

Также известный как синдром Тодда, синдром Алисы в стране чудес (AIWS) — это неврологическое состояние, «при котором у пациента искажается восприятие образа тела, пространства и / или времени», согласно Medscape. У тех, кто испытывает AIWS, могут быть галлюцинации, сенсорное искажение и измененное чувство скорости. AIWS является результатом изменения восприятия. Несмотря на наличие множества симптомов, наиболее распространенным из них является изменение образа тела: пациенты не понимают размер и форму частей своего тела.Эти симптомы могут вызвать реакцию паники и страха. AIWS часто ассоциируется с частыми мигренями, опухолями головного мозга или употреблением наркотиков. Это может повлиять на детей в возрасте от 5 до 10 лет.

По мере уменьшения стигмы, окружающей психическое заболевание (90 процентов американцев в настоящее время одинаково ценят психическое и физическое здоровье), большее количество людей получает доступ к необходимым вмешательствам и медицинским услугам. Это, в свою очередь, может привести к более четкому пониманию редких психических расстройств, подобных тем, которые описаны здесь. Если более подготовленные специалисты в области психического здоровья смогут изучать подобные синдромы, возрастет вероятность выявления эффективных методов лечения и более глубокого понимания.

Если вы заинтересованы в изучении психических расстройств и других актуальных тем в психологии, подобных тем, которые рассматриваются здесь, рассмотрите возможность получения степени бакалавра психологии в Университете Конкордия. Эта программа предоставляет студентам знания и инструменты, необходимые для преуспевания в области психологии, будь то карьера начального уровня или обучение в аспирантуре.

Повышение роли феноменологии в психиатрической диагностике — подход к клинической стадии | Журнал медицины и философии: Форум по биоэтике и философии медицины

Аннотация

Последние выпуски диагностических руководств по психиатрии сосредоточены на предоставлении быстрых и эффективных практических критериев.Несмотря на подлинную ценность этих классификаций, многие психиатры утверждали, что операционализационный подход недостаточно учитывает богатую и сложную область опыта пациентов, которая имеет решающее значение для клинических рассуждений в психиатрии. Как мы можем повысить роль феноменологии в процессе диагностических рассуждений в психиатрии? Я утверждаю, что это можно сделать, применив подход к постановке диагноза в психиатрии. У этого подхода есть ресурсы, позволяющие учитывать прогрессивный характер переживаний пациентов в гораздо большей степени, чем это практикуется в настоящее время.Он может ответить на недавний призыв к усилению роли феноменологии в психиатрической диагностике, предлагая модель клинических рассуждений, выходящую за рамки оперативных, статических критериев диагностических руководств, не лишая нас их преимуществ.

I. ВВЕДЕНИЕ

Сложный характер психических расстройств делает построение диагностических критериев в психиатрии особенно трудным. Последние выпуски диагностических руководств (например, APA, 2013; ВОЗ, 2013) были сосредоточены на предоставлении оперативных списков критериев, необходимых для клинических диагнозов, с целью повышения их достоверности.Несмотря на многочисленные теоретические и практические улучшения этого операционализационного подхода, некоторые психиатры выразили обеспокоенность по поводу ограниченной роли феноменологии, то есть тщательного описания опыта пациентов в диагностических руководствах и, следовательно, в психиатрической диагностике, лечении и психиатрической диагностике. исследования (Парнас, Захави, 2002; Рэтклифф, 2015; Кендлер, 2016). Этот недавний призыв к усилению роли феноменологии в психиатрии основан на идее, что хорошая клиническая помощь должна быть направлена ​​на изучение и понимание опыта пациентов (Parnas and Zahavi, 2002; Andreasen, 2006).Феноменология — это богатый источник информации, потенциально незаменимой для успешной диагностики и понимания психических расстройств. Хотя современные диагностические руководства, такие как DSM или ICD, в некоторой степени основаны на описании опыта пациентов и действительно включают в себя описания опыта пациентов, некоторые особенности операционализированного подхода приводили аргументы в пользу того, чтобы привести к переопределению критериев в психиатрической практике и наложить важные ограничения на роль феноменологии в психиатрии (Kendler, 2016; Parnas, Zahavi, 2002).

Приведенные выше наблюдения обнаруживают интересную напряженность. С одной стороны, мы ожидаем, что психиатры будут следовать простым и эффективным процедурам для постановки клинического диагноза на основании действующих критериев. С другой стороны, успех психиатрической диагностики и лечения в решающей степени зависит от того, могут ли профессионалы уловить и использовать богатую и сложную область опыта пациентов. Следовательно, это важный вопрос, можно ли и в какой степени включить феноменологию в процесс клинических рассуждений в психиатрии.В этой статье я обращаюсь к этому вопросу, предлагая одну модель, которая могла бы включать образцы опыта в клинические рассуждения в большей степени, чем просто применяя критерии из текущих диагностических руководств и не пересматривая их.

Утверждалось, что психиатрические симптомы часто возникают в результате усиления субъективных переживаний или поведения, которые присутствовали в течение некоторого времени (Eaton et al., 1995). Когда такие изменения становятся заметными, их можно отличить как субклинические симптомы.Я предлагаю, чтобы один из способов повысить роль и прогрессивный характер опыта пациентов в диагностических рассуждениях — принять подход клинической стадии и (McGorry and van Os, 2013). Клиническая стадия — это эвристическая стратегия в клинических рассуждениях, которая выходит за рамки статических диагностических границ и позволяет подробно описать множество конкретных субклинических и клинических симптомов, включая колебания субъективных ощущений пациентов (McGorry et al., 2006). Я утверждаю, что именно благодаря этой особенности этот подход хорошо подходит для обращения к призыву в пользу феноменологии, то есть повышения роли переживаний пациентов в процессе клинических рассуждений в психиатрии.Предоставляя новую основу для таких рассуждений, модель позволяет практикующим врачам фиксировать динамическую природу симптомов и в большей степени включать в себя паттерны переживаний, которые на ранней стадии могут иметь продромальное значение, а позже указывать на динамическое прогрессирование расстройства. Диагностическое обоснование , я считаю, не следует отождествлять с диагностическими критериями . Первый — это обширный контекстно-зависимый процесс, основанный на разнообразной информации. Последний обеспечивает стандартизированную процедуру приписывания человеку того или иного диагноза.Следовательно, на мой взгляд, обращение к призыву к феноменологии не , а не требует пересмотра диагностических критериев как таковых. Скорее, это можно было бы решить, приняв модель клинической стадии в диагностических рассуждениях в психиатрии. Реализация этой идеи потребует расширения программ обучения для клиницистов и разработки методов увязки статических критериев диагностических руководств и клинической модели стадий. С этой целью могут оказаться весьма полезными исследования в области феноменологической психиатрии и психологии.

Документ структурирован следующим образом: в разделе II я представляю основные принципы, лежащие в основе руководств по диагностике психических расстройств, уделяя особое внимание DSM-III и DSM-5, и делаю набросок так называемого подхода операционализации к психиатрической диагностике. Далее я представляю две версии призыва к феноменологии и иллюстрирую ту, которая будет в центре внимания статьи, с недавним исследованием Кендлера (2016) (раздел III). В разделе IV я предлагаю, чтобы мы могли обратиться к призыву к феноменологии, приняв подход клинической стадии к клиническим рассуждениям в психиатрии.В разделе V я обсуждаю три возражения против этого предложения и отвечаю на них. Раздел VI завершается.

II. ОПЕРАЦИОННЫЙ ПОДХОД В ПСИХИАТРИИ: ОБЕЩАНИЯ И ПЕРИЛИ

Психопатология традиционно была ключевым элементом психиатрии. Его цель — предоставить описания, которые преобразуют переживания пациента (проживавшие в перспективе от первого лица) или определенные аспекты их выражения и поведения в определенные категории симптомов (как они определены в терминах от третьего лица).Таким образом, психопатология предоставляет средства для преобразования опыта пациента в информацию, которую можно использовать в дальнейшем в диагностике, лечении и исследованиях (Parnas and Zahavi, 2002). Психопатология как теоретическое описание включает феноменологию , то есть размышление и описание переживаний и выражений пациентов. Несмотря на важную роль, которую феноменология сыграла в понимании психических расстройств и их лечении в ходе истории психиатрии, последние десятилетия принесли важные изменения в психиатрию как область практики и исследований.Большой отход от доминирующего в США психоаналитического подхода был вызван обширной критикой низкой надежности психиатрических диагнозов, выявленной в исследованиях, проведенных в США и Великобритании в 1970-х годах (Kendell et al., 1971; Kendell, 1975; Андреасен, 2006). Проблемные результаты привели к принятию в психиатрии того, что часто называют операционализирующим подходом (Andreasen, 2006; Parnas, Sass, and Zahavi, 2013).

Операционализационный подход был впервые разработан членами Целевой группы Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM), которые были ответственны за радикальный пересмотр руководства в 1980 году.Новая версия (DSM-III) должна была основываться на доказательствах, использовать конкретные операционализированные диагностические критерии вместо общих описаний и стремиться к максимальной надежности. Предлагаемые критерии должны были быть атеоретическими в отношении этиологии психических расстройств и иметь многоосный характер, то есть они включали медицинские и психосоциальные элементы клинической оценки (Andreasen, 2006). Пересмотренное руководство было призвано служить официальной точкой отсчета для психиатрических диагнозов. Цель заключалась также в том, чтобы помочь клиницистам общаться и реформировать профессиональную подготовку в области психиатрии, которая с тех пор в значительной степени основывалась на DSM.Важно отметить, что, поскольку критерии, используемые в DSM-III, не были подтверждены, это была официальная рекомендация рассматривать их только как фрейм для, а не как последнее слово в текущем процессе понимания психических расстройств (APA, 1980). ). Публикация DSM-III и ее широкое использование в США вместе с параллельными реформами в Европе (Bech et al., 1987; Mezzich, 1988) произвели революцию в психиатрии. Подход к введению в действие был и остается основной основой для последующих редакций руководства.Мало кто сомневается в важных улучшениях, которые этот подход привнес в дисциплину за счет повышения достоверности диагнозов и структурирования психиатрической практики, особенно по сравнению с несколько неограниченной и, следовательно, проблемной терапевтической практикой до его внедрения (Andreasen, 2006).

Несмотря на эти реальные преимущества, операционализационный подход сталкивается с рядом критических замечаний. Утверждалось, что наше понимание психических расстройств не сильно улучшилось с 1980-х годов, поскольку психиатрический диагноз по-прежнему остается в лучшем случае синдромальным.Беспокойство вызывает то, что психиатрические диагнозы и методы лечения, которые основаны в основном на симптомах и не учитывают биологические основы и причинные механизмы заболеваний, могут не обладать специфичностью и эффективностью, которые в настоящее время обычно ожидаются в других областях медицины (Insel, 2014). 1 Более того, надежность, а также клиническая полезность и валидность диагностических критериев по-прежнему вызывают озабоченность (McGorry et al., 1995). Утверждается, что многие диагностические критерии слишком широки для лечения и прогноза (шизофрения, аффективные расстройства, такие как большое депрессивное расстройство).В то же время мы наблюдаем быстрый рост плохо валидированных новых категорий (DSM-II – 182 категории; DSM-III – 265; DSM-IV – 287). Другая критика касается устоявшихся стигматизирующих эффектов диагнозов (Angermeyer, 2004) и роли бюрократических и политических факторов в процессах обновления классификаций (Paris and Phillips, 2013). 2

Одной из важных линий критики операционализационного подхода было то, что современные психиатрические классификации, такие как DSM и ICD, не отражают феноменологию психических расстройств; таким образом они обедняют наше понимание их (например,г., Парнас, Захави, 2002). Стоит отметить, что изучение феноменологии и нозологии было действительно очень важно для движения психиатров, начавших пересмотр DSM в 1980-х (так называемая Срединная Атлантика) и которые открыто возражали против определенного игнорирования этой психоаналитической традиции. для нозологии и роли самоотчетов пациентов (Andreasen, 2006). Несмотря на это первоначальное признание необходимости использования опыта пациента в психиатрии, утверждалось, что операционализирующий подход и полученные диагностические руководства серьезно ограничивают роль феноменологии в психиатрической практике (Parnas and Zahavi, 2002; Andreasen, 2006; Kendler , 2016; Рэтклифф, 2015).В следующем разделе я представляю две основные версии этой критики и разъясняю различные ответы, к которым они могут привести. Я сосредотачиваюсь на одной из версий, а во второй части статьи я предлагаю структуру для ее решения, которая, возможно, не лишит нас преимуществ операционализационного подхода.

III. ПРОСЬБА ДЛЯ ФЕНОМЕНОЛОГИИ

Призыв к феноменологии в современной психиатрии принимает несколько форм. Частично это разнообразие проистекает из разных употреблений термина «феноменология» в этих дебатах.Существует обычное значение этого слова, обозначающее опыт как таковое, и оно часто используется на жаргоне философов разума (Bayne and Montague, 2009). Более уместное значение этого термина для этой дискуссии предполагает, что феноменология — это описание переживаний, в данном контексте переживаний пациента. В этом смысле я использовал это слово до сих пор и в котором формулируются многие критические замечания по поводу операционализационного подхода (Andreasen, 2006; Kendler, 2016). Более широкое понятие феноменологии предполагает, что при описании переживаний человек принимает определенные теоретические и / или философские рамки. 3 Это более богатое понятие феноменологии присутствует в критике операционализационного подхода Парнасом и Захави (2002) и в феноменологической структуре депрессивного расстройства Мэтью Рэтклиффа (2009). Минимальное и богатое понятие феноменологии позволяет нам различать следующие две версии призыва к феноменологии, которые присутствуют в недавних дебатах:

(PP1) Современные модели психиатрической диагностики, лечения и исследований должны повысить роль психиатрической диагностики, лечения и исследования. описание впечатлений пациентов.

(PP2) Современные модели психиатрической диагностики, лечения и исследований должны повысить роль теорий и понятий феноменологической традиции при описании переживаний пациентов.

Хотя в этих двух версиях используются разные понятия феноменологии и, если они будут приняты, будут разные последствия, они также во многом связаны. С одной стороны, (PP1), по-видимому, следует из (PP2) в том смысле, что усиление роли феноменологической философии в современной психиатрии, вероятно, будет означать увеличение степени включения опыта пациента.С другой стороны, (PP1) предлагает (PP2) в том смысле, что включение подробного описания опыта пациента, вероятно, потребует, чтобы мы использовали набор понятий, которые сделали бы такое описание возможным и минимально согласованным, и основы философской феноменологии. являются первыми естественными кандидатами на эту роль. (PP1) кажется более простым, поскольку включает общие жалобы на исключение некоторых аспектов опыта пациентов. Это также менее убедительная версия призывов к феноменологии, поскольку она не постулирует применение какого-либо конкретного подхода из философской феноменологии, а просто постулирует большее включение описания переживаний пациентов в текущую психиатрическую практику.Таким образом, основное внимание в данной статье уделяется обсуждению (PP1). В этом разделе я объясню критику, связанную с (PP1), и проиллюстрирую ее на примере из Кендлера (2016).

Хотя авторы современных психиатрических классификаций заявляют, что классификации являются «феноменологически описательными» (DSM-III, 1980), критики операционализационного подхода считают их в основном поведенческими. Критика обычно связана с двумя следующими жалобами (Парнас, Захави, 2002; Парнас, Сасс и Захави, 2013; Кендлер, 2016).Во-первых, одним из ключевых постулатов операционализационного подхода было то, что описания ментальных или субъективных явлений должны быть сформулированы с использованием описаний внешнего наблюдаемого поведения. С этой целью психиатрические классификации основаны на смеси простого непрофессионального и технического языка. Непрофессиональный язык предписан для того, чтобы описывать ментальные явления непредвзятым, атеоретическим и, возможно, надежным способом. Критики утверждали, что это само по себе проблематично, потому что обычный язык может не подходить для отражения богатого и подробного опыта психических расстройств и часто содержит неявные предположения об их природе (Парнас и Захави, 2002; Кирмайер, 2008; Пелед). , 2018). 4

Во-вторых, операционализационный подход явно рекомендует определять диагностические критерии на «самом низком возможном уровне вывода» (Andreasen, 2006). В результате намеренно снижена сложность описания. Методика структурированного интервью, основанная на руководствах по классификации, является ключевым элементом современного диагностического процесса в психиатрии (Nordgaard et al., 2013). Это, по мнению критиков, приводит к систематическому снижению субъективного опыта пациента при психиатрической диагностике и лечении.Фактически, у практикующих врачей мало возможностей, на которые можно положиться, например, при опросе пациентов (Парнас, Сасс и Захави, 2013 г .; Кендлер, 2016 г.). Если психиатры будут следовать просто упрощенному набору критериев в своих диагностических рассуждениях, то их понимание пациентов, вероятно, резко снизится, что повлияет как на лечение, так и на исследования в психиатрии. Эти два критических замечания приводят к более глубокому, онтологическому беспокойству по поводу объекта психиатрического исследования. Критики операционализационного подхода, похоже, согласны с тем, что концепция, защищаемая диагностическими классификациями, делает объект психиатрического исследования и лечения значительно упрощенным и не предоставляет адекватных инструментов для психиатрической практики и исследований (например,г., Парнас, Сасс, Захави, 2013; Кендлер, 2016). 5

Чтобы показать, что вышеупомянутая критика основана не только на теоретических размышлениях, Кеннет Кендлер (2016) предлагает полезный пример, иллюстрирующий эту критику. Кендлер указывает на две важные проблемы. Во-первых, в диагностических руководствах не учитывается важная информация об опыте пациентов. Другая причина заключается в том, что описание опыта, которое они фактически предоставляют, сокращено и неадекватно. Что касается первого, Кендлер приводит доказательства того, что восемнадцать симптомов, наблюдаемых при большом депрессивном расстройстве, как указано в описаниях из учебников психиатрии и психологии, не включены в диагностические руководства, такие как DSM-III или DSM-5.Выборка Кендлера состоит из девятнадцати учебников, опубликованных в период с 1956 по 1988 год в пяти странах, которые представляют пост-крепелинскую западную психиатрическую традицию описательной психопатологии до операционализации. Он выделяет восемнадцать симптомов, которые отсутствуют в современных диагностических руководствах, такие как пережитые изменения в воле и мотивации, переживания тревоги, деперсонализация, связанная с депрессией, и дереализация. Что касается последней проблемы, Кендлер отмечает, что описание основных симптомов настроения, представленных в DSM-5, уже, чем те, которые можно найти в подавляющем большинстве литературы.В то время как DSM-5 описывает настроение при большом депрессивном расстройстве с такими прилагательными, как «депрессивный», «грустный», «пустой» и «безнадежный», целый ряд других эмоций и чувств, которые часто используются для его характеристики, и соответствующие им термины (например, «болезненный», «несчастный», «скучный» и т. д.) опускаются. Кроме того, он отмечает, что когнитивное содержание настроения, характеризуемого в DSM-5 чувством никчемности и вины, часто включает несколько более тонких и тонких эмоций, таких как мрачность и различные переживания самообвинения и самоуничижения, которые не упоминаются. .

Обладая этим свидетельством, Кендлер утверждает, что, по крайней мере, в некоторых областях психиатрии, феноменологии недостает диагностических рассуждений. На основе этого тематического исследования Кендлер приводит доводы в пользу более общего утверждения о том, как современные диагностические критерии соотносятся с психическими расстройствами. Он признает, что для того, чтобы быть эффективными, диагностические критерии должны быть краткими и в идеале требовать минимальных выводов. С этой целью критерии, которые в настоящее время представлены в диагностических руководствах, могут быть в целом хорошо мотивированными, то есть он не предполагает, что его результаты должны немедленно привести нас к пересмотру критериев большого депрессивного расстройства.Его критика связана не с пересмотром диагностических критериев, а с их использованием . Кендлер утверждает, что, хотя в целом эффективные, операционализированные диагностические критерии часто ошибочно отождествляются с психическими расстройствами как таковыми, это проблематичное явление, которое он называет овеществлением диагностических критериев. Практики и исследователи в области психиатрии склонны идентифицировать то, что является просто показателем психического расстройства, с расстройством как таковым. Эта тенденция в клинической практике, обучении и исследованиях приводит к плохому пониманию психических расстройств, которые обычно связаны с множеством тонких явлений, большая часть которых происходит в сфере переживаний пациентов.По словам Кендлера, хотя критерии психиатрического диагноза, возможно, должны оставаться краткими, следует сделать более всеобъемлющим процесс обоснования психиатрической диагностики и лечения, проводимый практикующими врачами. Он утверждает, что есть веские причины оценивать не только критерии DSM: «Часть процесса качественной клинической помощи — это изучение опыта наших пациентов. . . . Это невозможно сделать без знания мира психопатологии за пределами DSM ». (Кендлер, 2016, 779).Таким образом, мы можем рассматривать предложение Кендлера как призыв к реформированию процесса диагностических рассуждений в психиатрической диагностике, даже если мы сохраним критерии DSM и будем рассматривать их просто как руководство. Это действительно было первоначальным намерением авторов DSM-III, как упоминалось выше. Тем не менее, существует сильная тенденция поддерживать диагностический процесс как можно ближе к действующим критериям, например, с помощью структурированных интервью. Отсюда возникает противоречие между потребностью в кратких операционализированных критериях и важной ролью богатой и сложной области опыта пациентов.

К сожалению, в отчете Кендлера не содержится каких-либо конкретных рекомендаций о том, как мы могли бы избежать реификации и разрешить вышеупомянутое противоречие. Это все еще открытый и нерешенный вопрос, можно ли и как включить в процесс диагностических рассуждений в психиатрии обширное описание переживаний пациентов, основанное на нашей психопатологической традиции, и как согласовать более богатую модель диагностических рассуждений с краткой критерии диагностической классификации .В следующем разделе я предлагаю одну модель, которая могла бы ответить на этот вопрос и обеспечить основу для повышения роли феноменологии в диагностических рассуждениях в психиатрии. Ниже я сосредотачиваюсь на версии Кендлера о призыве к феноменологии (PP1) и остаюсь в основном нейтральным в отношении того, следует ли в ходе этой попытки принять конкретную основу из философской феноменологии (PP2). Я думаю, что вопрос о том, как более подробное описание может быть включено в диагностические рассуждения в психиатрии, может быть решен независимо от того, останавливаемся ли мы на конкретной теоретической основе для его описания.Однако, учитывая, что исследования в области феноменологической психиатрии и психологии могут быть особенно полезны при разработке конкретных стратегий реализации моего предложения, я кратко возвращаюсь к (PP2) в разделе 5.

IV. КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП СПАСЕНИЯ

Как мы можем повысить роль феноменологии в процессе диагностических рассуждений в психиатрии? Теперь я утверждаю, что призыв к феноменологии может быть решен путем принятия модели клинической стадии в диагностических рассуждениях в психиатрии и без пересмотра операционных диагностических критериев.Модель включает в себя ранние и тонкие паттернов опыта (McGorry and van Os, 2013), и поэтому она хорошо подходит для создания структуры процесса клинических рассуждений, который включает более подробное описание феноменологии пациентов и выходит за рамки статические диагностические границы руководств. Мое предложение основано на следующем, важном различии между процессом диагностических рассуждений , как это практикуется в психиатрии, и диагностическими критериями , как показано в руководствах.Первое — это больше, чем может быть включено во второе. Процесс клинического обоснования задействован на различных этапах диагностики, лечения и исследования и зависит от факторов, которые выходят далеко за рамки критериев в диагностических руководствах, включая, среди прочего, опыт и подготовку практикующего врача, а также контекст здравоохранения. Диагностические рассуждения в психиатрии — это тип когнитивного процесса, который включает различных типов знания и ограничивается контекстными факторами.Следовательно, его нельзя приравнивать к процедуре проведения структурированных интервью, основанных на диагностических руководствах.

Это различие прямо указывает на версию Кендлера о призыве к феноменологии, которая фокусируется на овеществлении критериев в их фактическом использовании . Я утверждаю, что это процесс клинических / диагностических рассуждений, который можно пересмотреть с применением модели клинической стадии, чтобы ответить на призыв к феноменологии. Как я объясняю в разделе 5, у нас есть веские причины не применять эту схему для пересмотра диагностических критериев как таковых.Далее я сначала представляю модель клинической стадии, затем объясняю, как ее можно использовать для ответа на призыв к феноменологии, и проиллюстрирую ее примерами.

Независимо от аргументации в пользу феноменологии МакГорри и его коллеги (2006; McGorry and van Os, 2013) утверждали, что мы должны принять подход клинической стадии в психиатрической диагностике, чтобы лучше фиксировать время и прогрессирование болезни и улучшить сроки вмешательства в психиатрии.Их цель — повысить общую клиническую ценность и прогностическую достоверность психиатрических диагнозов, что в лучшем случае является синдромальным и может препятствовать как лечению, так и прогрессу исследований в нашем понимании психических расстройств (например, Insel, 2014). Таким образом, данный подход может приблизить психиатрию к другим отраслям медицины и здравоохранения. Предложение МакГорри и его коллег (2006) не касается и не направлено на повышение роли феноменологии в современной диагностической практике. Ниже я утверждаю, что это действительно могло быть решением этой проблемы.

Клиническая стадия — это усовершенствованная форма диагностики, которая пытается определить степень прогрессирования заболевания. Это достигается путем тщательного различения начальных, более легких явлений субклинического характера и тех, которые возникают по мере прогрессирования болезни и являются центральными для ее полностью развитой формы. Цель подхода к диагностике, основанного на клинической стадии, состоит в том, чтобы дать подробное описание того, на каком этапе развития болезни находится человек в настоящее время (McGorry et al., 2006).В качестве диагностической модели клиническая стадия широко используется при лечении злокачественных новообразований, требующих раннего вмешательства и когда на карту поставлены как качество жизни, так и выживаемость пациентов. К ним относятся, например, саркоидоз, миелофиброз, аутоиммунные заболевания и болезнь Ходжкина (Mader et al., 1997; Hasselbach, 1993). МакГорри и его коллеги утверждают, что клиническая стадия может быть полезна при любом заболевании или расстройстве, которое имеет тенденцию прогрессировать с течением времени или может прогрессировать. Большинство психических расстройств являются подобными, поэтому их можно рассматривать как поддающиеся клинической стадии, и, соответственно, утверждается, что их лечение приносит пользу.

Подход к стадированию клинической стадии — это превентивно ориентированная структура, то есть она оценивается по ее успешности в предотвращении прогрессирования заболевания в более поздние стадии или регресса на более раннюю стадию. В случае психиатрии это часто было проблемой. С одной стороны, недостаточная диагностика и недостаточное лечение обходятся дорого. Выбор времени важен в психиатрии, потому что считается, что раннее вмешательство при серьезных психических расстройствах, таких как шизофрения или большое депрессивное расстройство, может иметь решающее значение для предотвращения потенциальных дефицитов и регулирования тяжести расстройств на более поздних стадиях.С другой стороны, из-за стигматизации, связанной с психическим заболеванием, практикующие не хотят подвергаться риску чрезмерной диагностики и чрезмерного лечения. Несмотря на эти трудности, МакГорри и его коллеги утверждают, что клиническая стадия может использоваться по крайней мере при некоторых психических расстройствах, когда у нас есть знания и понимание продромальных явлений и динамики заболевания на более поздних стадиях. Например, тревожные расстройства часто предшествуют возникновению аффективных расстройств, особенно большого депрессивного расстройства, поэтому мы можем разработать клиническую модель стадий аффективных расстройств, включая большое депрессивное расстройство, с симптомами тревоги в качестве одного из продромальных элементов (2006).Обширная работа по клинической стадии в психиатрии также была проделана в области психотических расстройств. Обычно обсуждаемая модель стадии раннего психоза основана на критериях продолжительности и рецидива, а не на анатомической протяженности и влиянии.

В серии статей МакГорри и его коллеги (2006; 2010; 2013) синтезируют наши текущие знания о стадиях в психиатрии и обрисовывают общую структуру стадирования основных депрессивных расстройств и психотических расстройств. Их модель подсказывает, какие группы могут быть нацелены на конкретные типы профилактических вмешательств.В идеале модели клинической стадии должны включать как клинические особенности (то есть симптомы и признаки), так и объективные показатели, которые связывают их с психопатологией. Хотя у нас все еще отсутствует хорошо разработанная клинико-патологическая модель для обоих расстройств, исследования нейробиологических основ шизофрении и большого депрессивного расстройства в последние годы быстро расширились, и есть надежда, что в будущем мы сможем разработать более всеобъемлющую клинико-патологический учет клинической стадии в психиатрии.Вышеупомянутое исследование предполагает, что у нас есть основания для оптимизма в отношении возможности разработки моделей клинической стадии по крайней мере для некоторых из основных психических расстройств. Оптимизм умеренный, так как все же следует сомневаться в возможности применения полностью индивидуалистического подхода к всем психическим расстройствам. В некоторых случаях психическое заболевание тесно связано с множеством обстоятельств: историческими, текущими межличностными и социальными. Это может сделать траекторию, что важно, менее предсказуемой, чем траектории многих болезней.Чтобы избежать этих ограничений в психиатрическом случае, МакГорри и его коллеги сосредотачиваются на основных психических заболеваниях, таких как расстройства настроения и психотические расстройства, и группируют вместе многие симптомы и операционные факторы.

Может ли подход к клинической стадии ответить на недавний призыв к феноменологии в психиатрии? Я утверждаю, что это могло бы обеспечить решение проблемы, по крайней мере, в ее менее обязывающей форме (PP1). Это связано с тем, что этот подход обеспечивает систематическую основу для повышения роли феноменологии в процессе диагностических рассуждений .Заявление совместимо с возможной ролью других дополнительных подходов. Хотя современные диагностические руководства включают некоторое описание переживаний пациентов (например, настроения при большом депрессивном расстройстве), они должны быть краткими, чтобы соответствовать основным принципам операционализационного подхода. С этой целью большинство диагностических критериев, представленных в руководствах, по своей природе являются статическими и . Критерии усредняются не только по типам переживаний и потенциально идиосинкразическим группам пациентов, но, что важно, они обычно усредняют раз за период и за прогрессирования психического расстройства.Однако есть несколько исключений. Динамический подход можно найти в критериях нейрокогнитивных расстройств DSM-5. Например, легкое нейрокогнитивное расстройство можно рассматривать как «стадию», предшествующую серьезному нейрокогнитивному расстройству. Возможно, острое стрессовое расстройство можно рассматривать как стадию, предшествующую посттравматическому стрессу (хотя это прогрессирование не является неизменным). 6 Присутствие этих динамических элементов, особенно в случае нейрокогнитивных расстройств, в основе которых обычно лежит биология, согласуется с наблюдением, что критерии для нескольких основных психических расстройств, таких как большое депрессивное расстройство или шизофрения, являются не динамический .Это связано с тем, что они не включают информацию о подсознательных и продромальных симптомах, которые, как правило, предшествуют началу расстройства, или информацию о тонких изменениях, которые часто сигнализируют о его прогрессировании. В результате, много информации, потенциально важной для диагностики и лечения, не попадает в операционализированные критерии и, по сути, часто теряется в процессе диагностики, когда диагностика осуществляется путем простого следования критериям.

Клинические рассуждения в психиатрии более сложны, чем в других областях медицины, из-за их весьма субъективной природы и часто подвергаемой сомнению надежности (McGorry and van Os, 2013).Модель клинической стадии пытается решить эту проблему путем включения даже ранних и тонких паттернов опыта в процесс рассуждений при диагностике, лечении и исследованиях. Утверждалось, что психиатрические симптомы часто возникают в результате усиления субъективных переживаний или поведения, которые присутствовали в течение некоторого времени (Eaton et al., 1995). Когда такие изменения становятся заметными, их можно отличить как субклинические симптомы. Некоторые элементы в этих шаблонах могут со временем исчезнуть, а другие могут сохраниться.Различные элементы симптомов предсказуемо связаны во времени и часто впервые наблюдаются в подростковом возрасте (Paus, Keshavan and Giedd, 2008). Например, депрессивному расстройству настроения часто предшествуют симптомы и более легкие формы тревожного расстройства (Cummings et al., 2014), что имеет большое диагностическое значение для программ ранней профилактики (например, Balazs et al., 2013; Schetter и Таннер, 2012). Описание различных конкретных переживаний, связанных с тревогой и депрессивным настроением, и их сопутствующих паттернов (например,г., Рэтклифф, 2015; Starr and Davila, 2012) критически важна для понимания состояния пациента, диагноза и лечения. Другой клинически важный элемент феноменологии пациентов, которому относительно мало внимания уделяется в руководствах, — это различные переживания деперсонализации, отчуждения и дереализации, происходящие в подростковом возрасте, которые, как было показано, коррелируют с более поздним началом психотических расстройств (Nelson et al., 2012) . Тщательное описание такого опыта имеет решающее значение для понимания продромального значения этих эпизодов и для программ ранней профилактики (Sass et al., 2013).

Подход клинической стадии обеспечивает модель клинических рассуждений, которая может позволить психиатрам выйти за рамки статических диагностических критериев текущих руководств, включив вышеупомянутую важную информацию о феноменологии пациентов в процесс диагностических рассуждений. Основное внимание в этом подходе уделяется участию человека в эволюции клинического фенотипа. В этой модели ранние стадии не классифицируются как шизофрения или большое депрессивное расстройство.Тем не менее, вышеописанные симптомы требуют клинического внимания и лечения. Порог для получения конкретного диагноза и потребность в более продвинутой психиатрической помощи должны быть установлены в соответствии с серьезностью и постоянством этих ранних субклинических симптомов. Модель клинической стадии позволяет клиницистам уловить эти тонкие явления. Например, в модели клинической стадии выявленные аномальные переживания на продромальных стадиях большого депрессивного расстройства не сразу приводят к диагностике большого депрессивного расстройства как такового.Тем не менее, они будут рассматриваться как клинически важные элементы состояния пациента в текущий момент или позже, если заболевание прогрессирует. Хотя переживания, происходящие на продромальных ранних стадиях, не обязательно должны быть частью строгих диагностических критериев большого депрессивного расстройства, они могут внести важный вклад в процесс клинического обоснования на нескольких этапах диагностики и лечения. Таким образом, раннее вмешательство, возможно, могло бы быть сделано без проблем стигмы и гипердиагностики.

Вышеупомянутые примеры продромальных стадий и симптомов при большом депрессивном расстройстве и шизофрении иллюстрируют, что тщательное описание богатого опыта пациентов является неотъемлемой частью клинического подхода к стадированию и может принести пользу диагностическим рассуждениям и психиатрической практике в целом. Такие ранние переживания могут иметь различную природу; иногда они не должны указывать на один конкретный диагностический прибор. Скорее, их можно рассматривать как показатель того, что необходимы ранняя поддержка и / или вмешательство, а также дальнейший мониторинг.В первом случае сбор информации о сопутствующих переживаниях тревожности может быть важен в процессе рассуждений о будущих эпизодах депрессивного расстройства или его рецидивах в различных популяциях (например, Schetter and Tanner, 2012). Во втором случае информация о различных переживаниях дереализации, происходящих в подростковом возрасте, может быть важной как для профилактики, так и для будущего наблюдения за подростками, а также для более детального описания и понимания пациентов, которым поставлен диагноз одного из психотических расстройств (Schultze -Lutter et al., 2012; Fux et al., 2013).

Подход к психиатрическому обоснованию может применяться также в общих случаях, когда практикующие врачи и исследователи сталкивают пациентов с явными симптомами болезни. С одной стороны, информация о ранних, продромальных стадиях до начала заболевания, если таковая имеется, может быть очень полезной для построения профиля болезни пациента, дальнейших прогнозов прогрессирования и более детальных исследований пациентов, которые диагностируются на стадии, когда они проявляют полномасштабные симптомы (McGorry, van Os, 2013).С другой стороны, модель клинической стадии может быть особенно полезной для понимания и лечения динамики и прогрессирования полномасштабного заболевания. Богатые и подробные описания переживаний пациентов на стадиях прогрессирующего расстройства должны быть включены в модель клинической стадии клинического обоснования, поскольку они могут указывать на переход пациента в другую стадию ее расстройства или на предстоящий рецидив ( Eisner et al., 2013). Феноменология — ключевой элемент, необходимый для описания динамической природы психических расстройств.Следование только кратким критериям из диагностических руководств в процессе клинических рассуждений не позволит учесть эти тонкие явления. Два приведенных выше примера прекрасно иллюстрируют, что от модели стадирования клинического до клинического рассуждения есть структура для включения их в процесс рассуждения при диагностике. , лечение и исследования.

Модель клинической стадии диагностических рассуждений выходит за рамки статических критериев текущих диагностических руководств. Благодаря этой особенности подход может улавливать динамическую природу симптомов и включать паттерны переживаний, которые на ранней стадии могут иметь продромальное значение, а позже указывать на динамическое прогрессирование расстройства.Применяя подход клинической стадии к клиническим рассуждениям в различных областях психиатрической практики (раннее вмешательство, лечение, исследования), мы можем надеяться избежать опасности овеществления и обратиться к призыву к феноменологии без изменения диагностических руководств как таковых. Предложение обеспечивает способ разрешения противоречий между подходом к операционализации и призывом к феноменологии, предлагая конкретное прагматическое предложение о том, как повысить роль феноменологии в психиатрии.Таким образом, он идет на один шаг дальше, чем признание необходимости повышения роли феноменологии (см. Кендлер, 2016; Парнас и Захави, 2002). Предложение также согласуется с целью реформирования психиатрии в рамках медицинской модели и повышения эффективности и надежности психиатрической помощи.

V. РАЗЪЯСНЕНИЯ, ВОЗРАЖЕНИЯ И ОТВЕТЫ

В какой степени подход к постановке на клиническую стадию может удовлетворить призыв к феноменологии? В этом разделе я проясняю несколько аспектов своего предложения, рассматривая три возражения и отвечая на них.Во-первых, можно возразить против установления тесной связи между феноменологией и динамическим процессом постановки, заметив, что статическая природа используемой в настоящее время диагностической модели сама по себе не может быть отождествлена ​​с низким включением феноменологии. В конце концов, можно принять динамический подход, но при этом не отдать должное соответствующей феноменологии на некоторых или всех этапах. И наоборот, можно принять феноменологически сложный подход, который слишком статичен (что мы часто находим в феноменологической психопатологии). 7 Назовите это возражением независимости .

Хотя статический характер нынешней диагностической модели и низкое включение феноменологии в психиатрические диагнозы в принципе являются двумя независимыми проблемами, между ними существует важная и тесная связь. Статический подход к диагностическим рассуждениям, основанный исключительно на критериях, доступных в текущих диагностических руководствах, накладывает структурные ограничения на то, сколько информации, касающейся феноменологии, может быть включено в процесс диагностических рассуждений.Таким образом, применение динамического подхода к диагностическим рассуждениям в психиатрии обеспечило бы новую и более инклюзивную основу для расширения соответствующих описаний переживаний пациентов. Важно отметить, что в некотором смысле эти два проекта — предоставление динамической ступенчатой ​​модели для психиатрии и повышение роли феноменологии — тесно взаимосвязаны. Успех первого зависит от достижения критериев стадии, которые являются как показательными, так и достаточно детализированными, чтобы различать переживания, типичные для стадий определенного психического расстройства.Это то, что требуется от модели МакГорри и Ван Ос (2013), чтобы точно описать траекторию беспорядка. В результате динамический подход не только позволяет, но и требует более детального рассмотрения феноменологии, чем это делается в настоящее время. Разработка функциональной модели клинической стадии предполагает больший интерес к феноменологическим исследованиям. С другой стороны, хорошее феноменологическое описание психического расстройства требует учета динамической природы опыта на различных этапах развития и объяснения динамических переходов между психическими явлениями. 8

Во-вторых, в ответ на мое предложение можно возразить, что если клиническая стадия является правильным ответом на диагностический кризис, то успешное изменение и включение феноменологии в психиатрию требует, чтобы мы фактически заменили текущих диагностических классификации (DSM; ICD) с классификациями, основанными на моделях клинической стадии. Можно утверждать, что такая замена может быть возможным и долгожданным изменением, учитывая, что некоторые части и особенности текущих диагностических руководств могут уже включать или допускать включение элементов поэтапного подхода.Например, можно утверждать, что некоторая информация об опыте продромальных и прогрессирующих стадий может быть включена в «неуказанные» диагностические категории, в которых, возможно, могут быть закодированы такие «стадии». В качестве альтернативы такую ​​информацию можно было бы включить в многомерную структуру критериев для некоторых расстройств, как, например, в Альтернативной модели DSM-5 для расстройств личности (например, Widiger, 2011; Oldham, 2015). Похоже, что следующие две причины говорят против идеи замены.Во-первых, приведенный выше пример многомерной структуры ограничен по объему и как таковой не может поддерживать идею о том, что аналогичные изменения могут быть применимы в случаях других серьезных психических расстройств. Но предположим, что внедрение клинической модели стадирования в диагностические критерии руководства возможно, по крайней мере, для некоторых серьезных психических расстройств, таких как аффективные расстройства и шизофрения. Затем мы сталкиваемся со второй проблемой, связанной с идеей замены: руководства по диагностике клинической стадии все равно должны будут соответствовать некоторым ограничениям в отношении объема информации, которую они включают.Например, информация о полном спектре продромальных переживаний при шизофрении не может быть легко вписана в действующий стандарт текущих руководств, которые нацелены на простые и стандартизованные процедуры. Скорее, руководства должны включать упрощенное описание постановки. После публикации в качестве строгих диагностических критериев модель клинической стадии, вероятно, пострадает от повторения, аналогичного описанному выше в случае текущих диагностических руководств. Таким образом, утверждается, что предложение о клинической стадии не сможет избежать проблемы реификации.Назовите это , вернемся к возражению против реификации .

Одним из ответов на это может быть утверждение, что овеществление более богатой и сложной модели все же лучше, чем овеществление чрезмерно упрощенной модели, но это не та линия, которую я хотел бы избрать. Я считаю, что вышеупомянутое беспокойство является подлинным и что оно на самом деле указывает на важную проблему с рефикацией и поддерживает вышеизложенную идею о том, что мы должны сосредоточиться на улучшении качества диагностических рассуждений, а не на пересмотре диагностических критериев.Как я утверждал в разделе 4, мы не должны отождествлять диагностические критерии из руководств с процессом клинических рассуждений в психиатрии. Последнее — это обширный, когнитивный и зависимый от контекста процесс, который выходит далеко за рамки даже расширенных и обогащенных процедурных диагностических критериев, которые можно найти в руководствах. С учетом того, что я предлагаю, нам необходимо принять практические ограничения диагностических классификаций в психиатрии, но, тем не менее, попытаться реформировать и улучшить клинических рассуждений. Вышеупомянутое беспокойство по поводу продолжающейся реификации дает, я думаю, вескую причину для принятия вышеупомянутой стратегии, которая обращается к призыву феноменологии за пределами психиатрических классификаций. Этот шаг также совместим с предложением Кендлера, поскольку он просто возражает против овеществления, а не против основных принципов, требующих краткости и эффективности классификации.

Здесь появляется третье возражение против моего предложения. Можно утверждать следующее: если, как я утверждаю, мы обратимся к призыву в пользу феноменологии, приняв клиническую модель стадий в клинических рассуждениях и сохраняя краткие классификации, то стадийный подход не будет должным образом ограничен и может привести к хаотическим практикам в психиатрии. с низкой степенью надежности.Размещение феноменологии и постановки процедур за пределами диагностических руководств приведет нас к неограниченному диагностированию и может привести как к гипердиагностике, так и к заниженной. Назовите это возражением назад к хаосу .

Возражение «Назад к хаосу» вызывает искреннюю озабоченность в отношении моего предложения. Мой предварительный ответ на это состоит в том, что мы должны рассматривать модель клинической стадии как предложение о систематическом пересмотре образования и обучения клиническому мышлению, которое предлагается практикующим врачам и исследователям в области психиатрии.Полезным примером является подготовка, которую получают многие психологи в процессе обучения. Важная часть этого обучения состоит в получении знаний о психиатрических классификациях и диагностических критериях. Еще более важная часть состоит в подробном изучении клинических симптомов и опыта пациентов, выходящих за рамки диагностических руководств. Это делается путем тщательного изучения тематических исследований, стажировки и иногда включает ознакомление с различными концепциями философской феноменологии.Такой вид обучения, безусловно, менее ограничен, чем знание диагностических критериев, но, если его обналичить в рамках модели клинической стадии, он будет достаточно ограничен, чтобы стать частью систематического подхода к клиническим рассуждениям в психиатрии.

Структура модели , структурированная, , делает ее особенно подходящей структурой для рассмотрения призывов к феноменологии. Согласно этому предложению, опыт клинической аргументации в психиатрии не может быть сведен к пропозициональному знанию набора правил, изложенных в руководствах.Вместо этого он включает в себя навыки и то, что можно назвать процедурным знанием как применения критериев, так и выхода за их пределы в клинических рассуждениях. 9 Вероятно, что во многих образовательных контекстах такое обучение до некоторой степени уже доступно психиатрам (о том, что они называют феноменологическим инструментарием, см. Carel, 2012; Carel and Kidd, 2014). Чего, возможно, все еще не хватает, так это обучения соединению знаний о диагностических критериях из руководств с моделью клинической стадии, которая включает в себя богатую феноменологию.Такой тип , соединяющий в клиническом мышлении, может потребовать разработки новых видов программ обучения. Именно здесь вторая интерпретация призыва к феноменологии (PP2) становится весьма актуальной. Текущие исследования в рамках феноменологической традиции психиатрии и психологии — это первое место, где можно найти ресурсы и вдохновение для разработки таких программ обучения. Поскольку разные феноменологические рамки и понятия могут по-разному подходить для нашего понимания психопатологического опыта, их применение, по-видимому, представляет собой отдельную теоретическую задачу.Этой задачей уже занимаются психиатры и психологи, работающие в рамках феноменологической традиции.

Один из примеров взят из отчета Мэтью Рэтклиффа (2015) о переживании времени в депрессии. Анализ Рэтклиффа опирается на феноменологическую традицию (например, Minkowski, 1970; Fuchs, 2002) в характеристике экзистенциальных изменений во времени, которые часто происходят в депрессии. По его словам, депрессия (или большое депрессивное расстройство) часто включает изменения в общей структуре временного опыта, включая переживание потери возможностей, стремления и личных проектов (2015, гл.7). Анализируя переживания пациентов во времени, психиатры могут обогатить свое понимание аффективных расстройств, таких как большое депрессивное расстройство, на различных стадиях его прогрессирования. Другой пример полезного феноменологического анализа, который может служить цели разработки стратегий для объединения модели клинической стадии с диагностическими критериями, исходит из сравнительного отчета Фукса (2005) о природе переживаний воплощения при аффективных расстройствах, таких как большое депрессивное расстройство. и шизофрения.Фукс дает подробный анализ изменений в опыте воплощения, которые происходят при большом депрессивном расстройстве и шизофрении. В первом случае тело часто воспринимается как материальное препятствие, а во втором — тело часто воспринимается как отделенное от ума (Fuchs, 2005, 99–102). С этой целью отчет Фукса может предоставить ресурсы, например, для интерпретации продромальных симптомов и различения ранних стадий обоих расстройств. Опираясь на эти и аналогичные отчеты, можно разработать методы наведения мостов, которые станут частью программ обучения применению поэтапного подхода к диагностическим рассуждениям.Это могло бы позволить феноменологии снова войти в диагностический процесс рассуждений, который теперь лишь частично ограничивался бы критериями классификации.

VI. ВЫВОДЫ

Одним из основных критических замечаний в отношении современной диагностической практики в психиатрии является то, что критерии классификации не отражают богатый и обширный опыт пациентов. Утверждается, что отсутствие надлежащего феноменологического описания приводит к чрезмерно упрощенному пониманию психических расстройств и влияет на лечение и исследования.В этой статье я утверждал, что призыв к феноменологии не требует пересмотра диагностических критериев как таковых; скорее, ее можно решить, приняв модель клинической стадии в диагностических рассуждениях в психиатрии. Модель выходит за рамки статических критериев в диагностических руководствах, таких как DSM и ICD, и может отражать богатую и динамичную природу психических расстройств. Его реализация может потребовать расширения программ обучения для клиницистов и разработки методов увязки статических критериев диагностических руководств и модели клинической стадии.

БЛАГОДАРНОСТИ

Я хотел бы поблагодарить Надю Эль Кассар, Андреаса Брекке Карлссона и Мэтью Рэтклиффа, а также двух анонимных рецензентов за подробные комментарии к этой статье. Эта работа была поддержана и разработана в рамках Программы стипендий по мобильным грантам (FRICON), финансируемой Исследовательским советом Норвегии и Фондом Марии Склодовской-Кюри (номер проекта: 275251).

ССЫЛКИ

Американская психиатрическая ассоциация — Целевая группа DSM-5

.

2013

.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам: DSM-5

.

Арлингтон, Вирджиния

:

Американская психиатрическая ассоциация

.

Американская психиатрическая ассоциация

.

1980

.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (3-е издание) (DSM-III)

.

Вашингтон, округ Колумбия

:

Американская психиатрическая ассоциация.

Андреасен

,

N C

.

2006

.

DSM и смерть феноменологии в Америке: пример непредвиденных последствий

.

Бюллетень по шизофрении

33

(

1

):

108

12

.

Angermeyer

,

M

,

M

Beck

,

S

Dietrich

и

A

Holzinger

.

2004

.

Клеймо психического заболевания

.

Международный журнал социальной психиатрии

50

(

2

):

153

62

.

Balazs

,

J

,

M

Miklósi

,

Á

Keresztény

,

C W

Hoven

,

V

Carli

0003

, C

Wasserman

, C и другие. .

2013

.

Подростковая подпороговая депрессия и тревога: психопатология, функциональные нарушения и повышенный риск суицида

.

Журнал детской психологии и психиатрии

54

(

6

):

670

7

.

Bayne

,

T

и

M

Montague

, ред.

2009

.

Когнитивная феноменология

.

Оксфорд, Соединенное Королевство

:

Oxford University Press

.

Bech

,

P

,

S

Hjortsø

,

K

Lund

,

T

Vilmar

и

M

Kastrup

.

1987

.

Интеграция DSM-III и МКБ-8 по глобальной оценке степени тяжести для измерения многомерных исходов в общей больничной психиатрии

.

Acta Psychiatrica Scandinavica

75

(

3

):

297

306

.

Carel

,

H

.

2012

.

Феноменология как ресурс для пациентов

.

Медицинский и философский журнал

37

(

2

):

96

113

.

Carel

,

H

и

I J

Kidd

.

2014

.

Эпистемическая несправедливость в сфере здравоохранения: философский анализ

.

Медицина, здравоохранение и философия

17

(

4

):

529

40

.

Cummings

,

C M

,

N E

Caporino

и

P C

Kendall

.

2014

.

Коморбидность тревоги и депрессии у детей и подростков: 20 лет после

.

Психологический бюллетень

140

(

3

):

816

45

.

Eaton

,

W W

,

M

Badawi

и

B

Melton

.

1995

.

Продромы и предшественники: эпидемиологические данные для первичной профилактики заболеваний с медленным началом

.

Американский журнал психиатрии

152

(

7

):

967

72

.

Eisner

,

E

,

R

Drake

и

C

Barrowclough

.

2013

.

Оценка ранних признаков рецидива психоза: обзор и будущие направления

.

Обзор клинической психологии

33

(

5

):

637

53

.

Fuchs

,

T

.

2002

.

Феноменология стыда, вины и тела при дисморфическом расстройстве тела и депрессии

.

Журнал феноменологической психологии

33

(

2

):

223

43

.

———.

2005

.

Телесные и развоплощенные умы: феноменологический взгляд на тело при меланхолии и шизофрении

.

Философия, психиатрия и психология

12

(

2

):

95

107

.

Fux

,

L

,

P

Walger

,

B G

Schimmelmann

и

F

Schultze-Lutter

.

2013

.

Инструмент предрасположенности к шизофрении, версия для детей и молодежи (SPI-CY): практичность и различительная достоверность

.

Исследование шизофрении

146

(

1

):

69

78

.

Hasselbalch

,

H C

.

1993

.

Идиопатический миелофиброз — обновленная информация с особым упором на клинические аспекты и прогноз

.

Международный журнал клинических и лабораторных исследований

23

(

3

):

124

38

.

Хаусепиан

,

А А

.

2006

.

Должны ли врачи всегда действовать в интересах своих пациентов?

Этика и медицина

22

(

3

):

151

61

.

Insel

,

T R

.

2014

.

Проект критериев исследовательской области (RDoC) NIMH: Точная медицина для психиатрии

.

Американский журнал психиатрии

171

(

4

):

395

7

.

Kendell

,

R E

.

1975

.

Психиатрическая диагностика в Великобритании и США

.

Британский журнал психиатрии: журнал психических наук

9

:

453

61

.

Kendell

,

R E

,

J E

Cooper

,

A J

Gourlay

,

J R M

Copeland

,

L

Sharpe

и

B G

B G.

1971

.

Диагностические критерии американских и британских психиатров

.

Архив общей психиатрии

25

(

2

):

123

30

.

Кендлер

,

К С

.

2016

.

Феноменология большой депрессии, репрезентативность и природа критериев DSM

.

Американский журнал психиатрии

173

(

8

):

771

80

.

Кирмайер

,

L J

.

2008

.

Сочувствие и инаковость в культурной психиатрии

.

Ethos

36

(

4

):

457

74

.

Mader

,

J T

,

M

Shirtliff

и

J H

Calhoun

.

1997

.

Стадия и применение при остеомиелите

.

Клинические инфекционные болезни

25

(

6

):

1303

9

.

McGorry

,

P I B

,

D

Hickie

,

A R

Yung

,

C

Pantelis

и

H J

,

Jackson

.

2006

.

Клиническая стадия психических расстройств: эвристическая основа для выбора более ранних, более безопасных и эффективных вмешательств

.

Австралийский и новозеландский психиатрический журнал

40

(

8

):

616

22

.

МакГорри

,

PD

,

C

Макфарлейн

,

GC

Паттон

,

R

Белл

,

ME

Хибберт

,

HJ

GJ

GJ

.

1995

.

Распространенность продромальных признаков шизофрении в подростковом возрасте: предварительное исследование

.

Acta Psychiatrica Scandinavica

92

(

4

):

241

9

.

McGorry

,

P D

,

B

Nelson

,

S

Goldstone

и

A R

Yung

.

2010

.

Клиническая стадия: эвристическая и практическая стратегия для новых исследований и улучшения здоровья и социальных результатов психотических и родственных расстройств настроения

.

Канадский журнал психиатрии

55

(

8

):

486

97

.

McGorry

,

P

и

J

Van Os

.

2013

.

Искупительный диагноз в психиатрии: время против специфичности

.

Ланцет

381

(

9863

):

343

5

.

Mezzich

,

J E

.

1988

.

О разработке психиатрической мультиаксиальной схемы для МКБ-10

.

Британский журнал психиатрии

152

(

S1

):

38

43

.

Минковский

,

E

.

1970

.

Прожитое время: феноменологические и психопатологические исследования.

Эванстон, Иллинойс

:

Northwestern University Press

.

Nelson

,

B

,

A

Thompson

и

A R

Yung

.

2012

.

Базовое самонарушение предсказывает начало психоза в «продромальной» популяции со сверхвысоким риском психоза

.

Бюллетень по шизофрении

38

(

6

):

1277

87

.

Nordgaard

,

J

,

L A

Sass

и

J

Parnas.

2013

.

Психиатрическое интервью: обоснованность, структура и субъективность

.

Европейский архив психиатрии и клинической неврологии

263

(

4

):

353

64

.

Олдхэм

,

Дж М

.

2015

.

Альтернативная модель DSM-5 для расстройств личности

.

World Psychiatry

14

(

2

):

234

6

.

Париж

,

J

и

J

Филипс

.

2013

.

Изготовление DSM-5

.

Нью-Йорк

:

Springer

.

Парнас

,

J

,

L A

Sass

и

D

Захави

.

2013

.

Новое открытие психопатологии: эпистемология и феноменология психиатрического объекта

.

Бюллетень по шизофрении

39

(

2

):

270

7

.

Парнас

,

J

и

D

Захави

.

2002

.

Роль феноменологии в психиатрической диагностике и классификации

. В

Психиатрическая диагностика и классификация

, ред.

M

Maj

,

W

Gaebel

,

JJ

López ‐ Ibor

и

N

Sartorius

,

137

62

.

Нью-Йорк

:

John Wiley & Sons

.

Paus

,

T

,

M

Keshavan

и

J N

Giedd

.

2008

.

Почему многие психические расстройства возникают в подростковом возрасте?

Nature Reviews Neuroscience

9

(12):

947

57

Пелед

,

Y

.

2018

.

Языковые барьеры и эпистемическая несправедливость в учреждениях здравоохранения

.

Биоэтика

32

:

360

7

.

Рэтклифф

,

М

.

2009

.

Понимание экзистенциальных изменений в психических заболеваниях: незаменимость феноменологии.

В

Психиатрия как когнитивная неврология: философские перспективы

, ред.

M

Broome

и

L

Bortolotti

,

223

44

.

Оксфорд, Соединенное Королевство

:

Oxford University Press

.

———.

2015

.

Переживания депрессии: исследование феноменологии

.

Соединенное Королевство

:

Oxford University Press

.

Sass

,

L

,

E

Pienkos

,

B

Nelson

и

N

Medford

.

2013

.

Аномальное переживание себя при деперсонализации и шизофрении: сравнительное исследование

.

Сознание и познание

22

(

2

):

430

41

.

Schetter

,

C D

и

L

Tanner

.

2012

.

Беспокойство, депрессия и стресс во время беременности: последствия для матерей, детей, исследования и практика

.

Текущее мнение в психиатрии

25

(

2

):

141

8

.

Schultze-Lutter

,

F

,

S

Ruhrmann

и

B

Schimmelmann

.

2012

.

Раннее выявление и лечение пациентов с симптоматическим риском психоза.

В

Текущая шизофрения

, изд.

M

Lambert

,

5

15

.

Дордрехт, Нидерланды: Springer Healthcare Communications.

Starr

,

L R

и

J

Davila

.

2012

.

Реагирование на тревогу размышлениями и безнадежностью: механизм одновременного возникновения симптомов тревоги и депрессии?

Когнитивная терапия и исследования

36

(

4

):

321

37

.

Straus

,

E

.

1966

.

Феноменологическая психология

.

Оксфорд, Соединенное Королевство

:

Basic Books

.

Стирон

,

Вт

.

2010

.

Видимая тьма: Воспоминания о безумии

.

Нью-Йорк: Винтаж

.

Видигер

,

Т А

.

2011

.

Размерная модель расстройства личности DSM-5: обоснование и эмпирическая поддержка

.

Журнал расстройств личности

25

(

2

):

222

34

.

Всемирная организация здравоохранения

.

2013

.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10)

. 10-е изд. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения.

© Автор (ы) 2020. Опубликовано Oxford University Press от имени Journal of Medicine and Philosophy Inc.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь в журналы. [email protected]

Шесть важнейших вопросов психиатрической диагностики: плюралог, часть 1: концептуальные вопросы и проблемы определений в психиатрической диагностике | Философия, этика и гуманитарные науки в медицине

Являются ли диагнозы DSM больше похожими на конструкции или болезни? Мы хотели бы, чтобы позиции каждого из пяти эпистемологических арбитров были изложены как можно более четко .

Судья 1) Есть мячи и есть страйки, и я называю их так: .

Судья 2) Есть мячи и есть страйки, и я называю их так, как вижу их .

Судья 3) Нет мячей и нет страйков, пока я не назову их .

Судья 4) Есть мячи и есть страйки, и я называю их так, как я их использую .

Судья 5) Не звоните им вообще, потому что игра нечестная .

Не могли бы вы назвать позицию судьи, которую вы поддерживаете?

Введение

Вопрос № 1 включает как онтологические, так и эпистемологические вопросы: что такое психические расстройства и как мы их узнаем? Обрамление этих вопросов метафорой судей, мячей и ударов происходит из ответа Аллена Фрэнсиса на комментарии в Бюллетене 1 «DSM in Philosophyland: Curiouser and Curiouser».В этом ответе предлагались позиции трех арбитров: первый судья-реалист, второй судья-номиналист и третий судья-конструкционист. Автор встал на сторону судьи 2, придерживаясь номиналистической позиции в том смысле, что он знает, что существует настоящая психопатология. но не имеет гарантии, что его диагностические конструкции разберутся правильно. Он написал: «Это дает мне (call’um as I see’um) второго судью. При подготовке DSM-IV у меня не было больших иллюзий по поводу того, что я вижу реальность прямо или реконструирую ее целиком на основе моих любимых теорий.Я просто хотел выполнить свою работу — создать полезный документ, в котором будет как можно меньше ошибок и меньше проблем для пациентов »(Бюллетень 1, стр. 22).

Для этой статьи мы добавили еще двух арбитров: прагматик четвертый судья и пятый судья, которые отвергают все упражнение. Мы были мотивированы добавить этих судей тем фактом, что некоторые из ответов требовали их.

Кроме того, мы признаем, что, прося респондентов выбрать одну позицию и защищать ее, мы предъявили необоснованное требование.Почему бы человеку не сказать, что я — комбинация этих двух арбитров, или, я много из этого арбитра и немного из этого, или, наконец, я первый судья, если мы говорим о болезни Хантингтона , но второй судья, если мы говорим о шизоаффективном расстройстве. Итак, вполне понятно, что в некоторых наших ответах мы наблюдаем ту же проблему, что и наши диагнозы: коморбидность — в данном случае эпистемологическая (или онтологическая) коморбидность, а не диагностическая коморбидность.

В этой дискуссии о природе психических расстройств мы испытываем напряжение среди судей, которое отражает статус нозологической науки.С одной стороны, наши пациенты сильно страдают от психиатрических симптомов, и кажется дико глупым теоретизировать их страдания. С другой стороны, наши попытки организовать и классифицировать их страдания могут показаться произвольными и сбивающими с толку. Мы организуем или классифицируем кластер симптомов и даем ему диагностическое имя, и он перекрывается с другим кластером. Или у пациента просто есть симптомы того и другого. Мы начинаем с ожидания совпадения терапевтического агента и диагностического кластера и обнаруживаем, что в крайнем случае большинство наших фармакологических агентов, похоже, лечат большинство наших расстройств.Наконец, мы как-то хотим разрешить эту путаницу, исследуя основы выявленных расстройств, и обнаруживаем, что генетика и нейробиология не поддерживают наши группировки.

Принимая во внимание эту путаницу, неудивительно, что мнения расходятся по-разному. Сосредоточьтесь на реальных страданиях, а также на убеждении в том, что диагностические кластеры отражают различные, реальные условия, и вы в конечном итоге станете первым судьей. Сосредоточьтесь на этом страдании с неуверенностью в отношении изоморфизма между ярлыком и беспорядком, и вы станете вторым судьей.Сосредоточьте свое внимание на произвольности маркировки, и вы в конечном итоге задаетесь вопросом, есть ли что-нибудь, кроме маркировки, и станете третьим судьей. Или переключитесь с вопросов этих судей на влияние одного ярлыка на другой, и вы теперь четвертый судья. В конце концов, решите, что все это ерунда, и вы наш пятый судья.

Комментарий: игра для любого судьи (почти)

Питер Захар, Ph.D. и Стивен Г. Лобелло, доктор философии.

Обернский университет, факультет психологии Монтгомери.

Можно подумать, что философский прагматик должен отождествлять себя либо с прагматической, либо с номиналистической позицией в умной аналогии Аллена Фрэнсиса, но это не так. С прагматической точки зрения философские -измы, такие как реализм, прагматизм, номинализм и конструкционизм, представляют собой концептуальные различия, которые мы проводим для определенных целей. Вопрос в том, какая информация или варианты ответа получены в результате проведения этих различий, чего не удалось бы получить, если бы другие различия были сделаны.

Например, возьмем точку зрения прагматика, согласно которой я называю мячи и удары, поскольку использую их . Если понимать это слишком буквально, это рецепт поверхностного утилитаризма. Один из этических принципов судей состоит в том, чтобы сделать игру как можно более справедливой — чтобы каждый отбивающий и питчер находились в одной и той же зоне удара (для этого судьи). Судья должен попытаться назвать поля такими, какие они есть (в меру своих возможностей), а не расширять зону для отбивающих, которую он предпочитает, и сужать ее для тех, кого он не делает.Кроме того, в большинстве игр степень ненадежности при определении того, что считать мячом или ударом, может не иметь значения, но в больших играх это может иметь большое значение. Предположительно, к каждому психиатрическому пациенту следует относиться как к большой игре, но с 15-минутными сеансами приема лекарств это не так. Так что для честной игры важно реалистичное отношение. Это справедливо и для психиатрической нозологии. Мы всегда должны пытаться классифицировать мир таким, каким мы хотим его видеть. Прагматик не станет отрицать дух этой этики.

Большинство прагматиков отметили бы, что цель зоны удара — гарантировать, что у отбивающего есть шанс ударить по мячу достаточно хорошо, чтобы попасть на базу. Он не может этого сделать, если высота поля слишком высока, в грязи или на большом расстоянии от тарелки. Это делает ударную зону практичным. Существуют также практические ограничения на расположение ударной зоны, которые создают своего рода объективность, но помимо этого золотого стандарта не существует. Более того, неверно, что каждая подача, которая проходит через зону на пути к ловцу, является ударом.Например, плевательницы имеют такие непредсказуемые траектории, что у отбивающих очень мало шансов поразить их, и поэтому они являются незаконными, независимо от того, находятся они в зоне или нет. Психиатрия также не имеет фиксированных золотых стандартов, и социальные последствия постановки диагноза, противоречащего цели диагностики, также могут повлиять на то, считается ли что-либо официальным расстройством (например, педофилией).

Что из номиналистов, которые говорят , я называю мячи и удары, как я их вижу ? Возможно, лучший способ думать о номиналистах состоит в том, что они отрицают и то, что критерии для мячей и ударов были созданы платоническими богами бейсбола, и что компетентные судьи могут распознать, что по природе является мячом, а что естественно — ударом.Двоюродные прагматику номиналисты говорят, что существуют определенные поля, и мы склонны группировать их в категорию мячей или категорию страйков по разным и разным причинам. Очень разные подачи, такие как быстрые мячи, кривые мячи и ползунки, могут быть ударами. Эти группировки также могут быть изменены. Например, до 1920-х гг. Плевок был законной подачей (поскольку гомосексуальность когда-то считался законным психическим расстройством).

Итак, номиналистам и прагматикам неудобно, когда реалисты начинают говорить о фиксированных мировых структурах и природных видах.Однако существует вида — быстрые мячи, криволинейные мячи и т. Д. Вместе с реалистами, прагматики и номиналисты признают ценность понимания причинных механизмов, порождающих эти виды (например, вазелин помогает вам бросать хорошие слюны), но индивидуально. высоты тона могут быть сгруппированы множеством способов.

Позицию конструкционистов легче всего защищать в этом примере, потому что бейсбол — это социальная конструкция, и, как и другие социальные конструкции, такие как правительство и валюта США, бейсбол — это реальная вещь.Итак, какую информацию мы получаем из конструкционистского анализа? Вместо того чтобы говорить «». «Нет никаких шаров и ударов, пока« я »не назову их », точнее будет сказать, что социальное строительство — это историческая и общественная деятельность. Собственно бейсбола не существовало в 1800 году, и можно рассказать довольно хорошую историю о социальных и экономических факторах, которые помогли сформировать игру, которую мы имеем сегодня. Аналогичное повествование может быть разработано для психиатрии, например, есть хорошая история о том, как теория вырождения в 19-м -м веке и практика фармацевтического маркетинга в 20-м -м веках сформировали систему классификации.Социальные конструкционисты также отметили бы, что что-то вроде введения назначенного нападающего не было дедуктивным следствием правил игры. Его легитимность следует понимать по отношению к бейсбольному сообществу и избранным им властям. Нечто подобное можно сказать и о научном сообществе и его уполномоченных органах, включая процесс разработки DSM и ICD. Прагматики считают эту информацию полезной.

Наконец мы подошли к Сасиану.Категориальная ошибка — смешивать политическую и этическую позицию, такую ​​как Я отказываюсь играть, потому что игра несправедлива с реализмом, прагматизмом, номинализмом и конструкционизмом. Антипсихиатрию лучше рассматривать как вариант поведения, доступный разочарованному реалисту. Что касается бейсбола, утверждается, что в остальных видах спорта такие вещи, как полевые ворота и лунки в одном месте, объективно фиксированы, но между судьями существует так много различий в отношении зоны удара, что любой рациональный человек вижу, что так называемая объективность игры — это миф.Другие критики-единомышленники отметили бы, что есть статистические доказательства того, что зона удара становится шире, когда счет полон, что делает игру увлекательной. Это также экономически удобно для спорта в целом, если питчерам предоставляется некоторая свобода действий, когда они близки к идеальным играм, а бьющим — когда они близки к побитию рекордов. Критики говорят, что бейсболки и лунки в одном так не работают, однако бейсбол хочет, чтобы его потребители думали, что он похож на другие виды спорта.Возможно, лучшим аргументом против точки зрения Саса является указание на то, что, если бы они изучали футбол и гольф более внимательно, они могли бы увидеть, что там все не всегда так объективно, как они думают. Бейсбол не следует оценивать с точки зрения идеализированного образа других видов спорта, так же как психиатрию не следует оценивать с точки зрения идеализированного образа других медицинских специальностей.

Комментарий: Психические расстройства, как и болезни, являются конструктивными. И что?

Клэр Паунси, М.Н., К.э.н.

Филадельфия, Пенсильвания.

Литература по философии психиатрической нозологии часто объединяет вопросы онтологии — то есть, существуют ли психические расстройства как абстрактные сущности — с вопросами эпистемологии — то есть, как мы можем что-либо узнать о них, если они существуют. Чтобы спросить, являются ли психические расстройства (фактическими) заболеваниями или (простыми) конструкциями, смешивают эти два типа вопросов о психических расстройствах, поскольку для иллюстрации я буду использовать первые три позиции судьи. Эта ошибка распространена в академических дискуссиях о психиатрической нозологии.

Онтологические обязательства — это базовые метафизические обязательства относительно того, что существует в мире. Большинство из нас, в силу того факта, что мы действуем в нашем физическом и социальном мире, как и мы, привержены существованию интерсубъективно заметных объектов среднего уровня, таких как растения, здания, водоемы и другие люди, чтобы назовите лишь несколько. То есть мы реалисты по поводу (а реализм всегда локален для конкретного вопроса) объектов среднего уровня, о чем свидетельствует наше поведение.

Проще скептически относиться к невидимым, микроскопическим, макроскопическим и абстрактным объектам. Большинство из нас онтологически привержено существованию кислорода, учитывая то, что мы знаем об основах физиологии и химии нашей естественной окружающей среды, хотя он микроскопичен в своей элементарной форме и не обнаруживается органами чувств в макроскопической форме. Наши обязательства перед микроскопическими объектами, такими как мюоны, макроскопическими объектами, такими как красные гиганты, нематериальными явлениями, такими как глобальное потепление, или объектами второго порядка (категориальными), такими как типы, могут быть намного слабее и более склонными к спорам.

Психические расстройства порождают онтологический скептицизм на нескольких уровнях. Во-первых, это абстрактные сущности, которые невозможно оценить напрямую человеческими чувствами, даже косвенно, как это можно сделать с макро- или микроскопическими объектами. Во-вторых, это не совсем естественные процессы, обнаружение которых не омрачено человеческой интерпретацией или навязыванием ценностей. В-третьих, неясно, следует ли рассматривать психические расстройства как абстракции, существующие в мире отдельно от отдельных людей, которые их испытывают и, таким образом, создают их экземпляры.В совокупности эти причины сомневаться в онтическом статусе психических расстройств становятся весьма убедительными.

Оставляя в стороне онтологический антиреализм, мы можем задавать эпистемологические вопросы отдельно: если мы предположим, что психические расстройства действительно существуют как абстрактные сущности, как мы будем их изучать и на каком основании мы можем получить подлинные знания о них? Даже если мы коллективно согласны с тем, что, например, конкретный человек в данное время переживал серьезный депрессивный эпизод, на каком основании мы можем знать, что «большое депрессивное расстройство» существует как абстрактная сущность? На каком основании мы можем сделать вывод, что более широкий класс «расстройства настроения» или «психические расстройства» как наиболее общий класс существует как дальнейшие абстракции? Эпистемические реалисты могут быть реалистами в отношении депрессии Гектора , в отношении существования абстрактной сущности, которая является серьезным депрессивным расстройством, или в отношении существования психических расстройств в мире в целом.Они могут не быть реалистами обо всех трех. Точно так же эпистемологические антиреалисты могут сомневаться в одном или нескольких из этих обязательств.

Судья №1 одновременно онтологический реалист и эпистемологический реалист в отношении мячей и ударов в бейсболе. Мячи и удары — это реальные вещи (события), которые существуют (происходят) в мире, и у судьи 1 есть средства и возможности для их точного и беспристрастного обнаружения: «Есть мячи и есть удары, и я называю их такими, какие они есть. . » Это, как правило, позиция, приписываемая психиатрии.Риторика психиатрии, если не фактические обязательства всех практикующих, говорит, что психические расстройства являются абстрактными сущностями, которые существуют в мире и проявляются у отдельных людей, и что эти процессы могут быть интерсубъективно оценены и объяснены, как они есть на самом деле. Назовем это позицией сильного реалиста.

Такой уверенности не проявляет судья №2, который разделяет онтологический реализм судьи №1, но не эпистемологический реализм. Сглаживая свою эпистемологическую позицию так: «Я называю их так, как я их вижу», судья № 2 утверждает, что мячи и удары существуют отдельно от его восприятия их, но смягчает свою позицию, признавая, что он не всегда может воспринимать их так, как они существуют в мире. Мир.То есть, Судья № 2 онтологически привержен существованию шаров и ударов, но не предполагает, что у него всегда есть эпистемический доступ к этой реальности. Назовем это позицией «сильный реалист / слабый конструктивист».

Судья № 3 — онтологический и эпистемологический антиреалист о шарах и ударах: в мире не существует мячей или ударов, независимо от того, кто думает, что они могут. Вызывая их, судья констатирует правду. Это не обязательно означает, что все его призывы являются необоснованными выдумками, скорее, это означает, что, хотя судья описывает свои восприятия настолько точно, насколько он может, не существует конечной, лежащей в основе реальности, с которой эти восприятия можно было бы сравнить, даже в реальных условиях. отсутствие эпистемических ограничений.Назовем это позицией сильного конструктивизма.

Сильнейшие критики психиатрии склонны приводить сильные конструктивистские аргументы: психических расстройств не существует, поэтому любой диагноз, лечебное вмешательство или результаты исследования не подлежат окончательному подтверждению или опровержению. В своей самой сильной форме наименование психических расстройств «конструктами» означает , предназначенное для того, чтобы сообщить, что они — всего лишь выдумки, совершенно необоснованные медицинские знания. Однако обратите внимание, что с точки зрения сильных реалистов / слабых конструктивистов это не так.Называние психического расстройства «конструктом» не столько подразумевает изобретения, сколько служит напоминанием о том, что наш эпистемический доступ к реальности вещей всегда ограничен. С этой точки зрения каждая абстрактная сущность является конструкцией, а конструкции могут быть законными объектами научного исследования. Часто существует широкое согласие относительно природы научных конструкций, таких как типы, субатомные частицы или заболевания, даже если конструкция истолковывается как рабочая гипотеза или категория разрозненных сущностей, которые не поддаются простому определению или характеристике. .С этой точки зрения психические расстройства подобны болезням: они представляют собой разнородный класс абстрактных сущностей, которые имеют неопределенный онтический статус, за исключением людей, которые их создают. Формализуя свою нозологию, психиатрия пытается называть их такими, какими мы их видим.

Комментарий: Почему судьи не имеют значения

Нассир Гэми, доктор медицины

Кафедра психиатрии Университета Тафтса.

Ницше сказал, что правда — это мобильная армия метафор. Если вы ошибетесь в метафоре, вы упустите правду.Я думаю, что это относится к метафоре судьи, которая, по-видимому, является центральной концепцией, лежащей в основе мышления моего собеседника. Я считаю, что это просто заблуждение. Он превращает психиатрию, науку и знания в игру, в которой правила могут быть изменены, а истина может отсутствовать. Если вы постмодернистский экстремист, это может иметь смысл. Но если вы согласитесь с тем, что в мире есть истина (например, если вы примете очень большие дозы лития, вы получите токсичность), тогда это не имеет смысла.

Ошибочная метафора не имеет ответа, кроме как сказать, что она ошибочна.

Прежде чем предложить лучшую метафору, позвольте мне сказать, что я принимаю реалистическую позицию, то есть, что болезни существуют независимо от меня и вас, которые выражаются в виде психиатрических симптомов, таких как хронические бредовые идеи шизофрении или состояния настроения маниакально-депрессивного состояния. . Чтобы доказать этот факт, я предлагаю три подхода. Один из них, предложенный Полом МакХью, — это действительно увидеть людей, у которых есть эти симптомы, старый тест на реалистичность.Второй — обсудить достоинства позиций «за» и «против»; Я не буду делать этого здесь, но я думаю, что другие сделали это достаточно убедительными способами, например, Рот и Кролл Реальность психического заболевания . Третий — применить прагматический тест и увидеть последствия той или иной позиции. Я принимаю реалистическую точку зрения, по крайней мере, в отношении некоторых психических заболеваний, но я бы добавил, что в противном случае он или она должны подумать о последствиях. Я не понимаю, как можно отвергнуть реальность психического заболевания и по-прежнему практиковать психиатрию, особенно с использованием вредных лекарств.

Эта метафора выявляет эти очевидные выборы, а также дает дополнительное обоснование реальности по крайней мере некоторых психических заболеваний, основанное на том, как развивались дела в других примерах аналогичных проблем в истории науки и медицины.

Вот лучшая метафора для понимания психиатрической нозологии, которую я слышал от Кеннета Кендлера и которую я здесь расширяю. В презентации по «эпистемической итерации», основанной на работе по истории науки, Кендлер описал, как мы можем понять любой научный процесс как включающий приближение реальности через последовательные этапы познания.Основная альтернатива этому процессу — «случайное блуждание», когда в процессе научных исследований нет тенденции к достижению какой-либо цели. Кендлер указывает, что эпистемическая итерация не будет работать, если нет реальных психических заболеваний. Если все это целиком и полностью — не что иное, как социальные конструкции, плод нашего культурного воображения, тогда в научных исследованиях нет никакого смысла. (Я бы добавил: чтобы быть честными докторами, мы должны прекратить тем самым убивать пациентов нашими токсичными лекарствами — поскольку все лекарства токсичны — перестать тратить их деньги на покупку наших больших домов и уйти на пенсию.Модель случайного блуждания — это тупик для любой этической практики медицины, потому что, если в этом вопросе нет истины, мы не должны заявлять, что обладаем какими-либо специальными знаниями об истине.

Если какое-либо психическое заболевание действительно существует, то эпистемическая итерация имеет смысл, и действительно, это был процесс, с помощью которого в прошлом было получено много научных знаний. Измерьте температуру. Прежде чем мы пришли к расширению ртути как удобному способу измерения температуры, произошел долгий процесс.Была реальность: есть такое понятие, как высокая и низкая температура. То, как мы измеряли эту реальность, со временем менялось, и постепенно мы выработали очень хороший способ ее измерения. Температура — это не то же самое, что расширение ртути: наша правда здесь не является каким-то мистическим абсолютным знанием. Но это истинное знание.

Аналогичное обоснование может применяться к психическим заболеваниям. Со временем мы можем приблизиться к тому, что они есть, с помощью наших инструментов познания, если мы будем пытаться делать это последовательно и честно, стремясь действительно узнать правду, а не предполагать, что ее не существует.

Таким образом, лучшая метафора, которая отражает эпистемологическую итерацию по сравнению с альтернативами случайного блуждания, — это думать о поверхности и пятне на этой поверхности, которое мы можем обозначить X, представляя истинное место, где мы хотим определить наше заболевание (см. Рисунок) . Если бы мы были Богом, мы бы знали, что X — правильный способ описания болезни. Пусть А будет нашим текущим знанием. Как нам добраться от A до X. Один из способов — перейти от A к B, от B к C, от C к D, зигзагообразно, поскольку наше исследование ведет нас в разных направлениях, но постепенно и последовательно приближается к ИКС.Это эпистемическая итерация.

Шаблон случайного блуждания будет включать одну и ту же начальную точку A и несколько перемещений к B, C и D, но без конечной точки, поскольку X не существует (см. Рисунок). В этом процессе движение является случайным, нет реальности, притягивающей к нему научные исследования, как гравитация, притягивающая объекты ближе, и нет конца, и нет истины. Если такова природа вещей, то наша профессия должна признавать всем повсюду, что мы делаем именно это. Затем мы должны отказаться от любых претензий на конкретные знания и перестать лечить людей и причинять им вред.

История медицины и история науки дает множество примеров обоих подходов. Таким образом, вопрос действительно носит онтологический характер: существуют ли психические заболевания как реальности во внешнем мире, как биологические заболевания, независимые от наших социальных построений и личных убеждений? Метафора судьи предполагает, но не дает ответа на этот вопрос. Метафора эпистемической итерации показывает, как ответ на этот вопрос ставит нас перед двумя противоположными вариантами понимания науки и психиатрии.Если психиатрия похожа на остальную медицину, если есть некоторые психические заболевания, которые являются независимыми биологическими реальностями, так же как есть некоторые медицинские заболевания, тогда метафора эпистемической итерации в некоторых случаях может показаться действительной, а метафора судьи, хотя и бесполезной, следует выбросить. Рисунок 1.

Рисунок 1

Эпистемическая итерация против случайного блуждания .

Комментарий: Три судьи метафизики

Майкл Серулло, доктор медицины

Департамент психиатрии Университета Цинцинатти.

Споры о природе внешнего мира были центральным вопросом метафизики со времен первых досократических философов. Большинство работающих ученых и философов сегодня можно отнести к категории современных реалистов, которые верят, что существует независимая объективная внешняя реальность. В лагере реалистов продолжаются споры о том, сколько мы можем знать об абсолютной реальности. Иммануил Кант назвал основную реальность мира «вещью в себе» ( das Ding an sich ) и считал, что мы никогда не сможем по-настоящему познать эту конечную реальность [34].Реалистам противостоят антиреалисты, считающие, что не существует независимой объективной реальности, отдельной от нашего собственного субъективного опыта. Аналогия с арбитром Аллена Фрэнсиса — хороший способ сформулировать основные позиции в этой дискуссии [2] (Francis 2, 21-25). Первый судья Фрэнсис, который считает, что есть мячи и удары, и называет их такими, какие они есть, является современным реалистом. Второй судья — кантианский реалист, который считает, что есть мячи и удары, но может вызывать их только так, как видит их. Третий судья — антиреалист, который считает, что мячей и ударов не бывает, пока он их не объявит.

В наши дни трудно серьезно отстаивать антиреалистическую позицию в науке. Нейробиологи утверждают, что любое поведение, от депрессии до экстраверсии и неприязни к помидорам, зависит и объясняется работой мозга. С другой стороны, до сих пор ведутся настоящие дебаты о том, являются ли субатомные частицы последней основой реальности или всего лишь проявлением более глубокой реальности (струны? Больше частиц полностью вниз?). Однако эта последняя кантианская неопределенность, похоже, не имеет большого отношения к дебатам о мозге.В конце концов, похоже, что в нашем понимании нейронов нет никакой разницы, состоят ли их атомы в конечном итоге из струн или точечных частиц.

Вне метафизики есть еще одна параллель с аналогией судьи в эпистемологии. В эпистемологии есть подполе, интересующаяся таксономией болезней. Две основные группы в этой дискуссии — натуралисты и нормативисты [35, 36]. Натуралисты считают, что болезнь можно объективно определить как нарушение нормальной биологии. Позиция натуралиста соответствует первому судье.Нормативисты считают, что наши определения болезни являются субъективными и обусловлены культурой, и поэтому отождествляют себя с третьим арбитром. Второй судья, кажется, смешивает элементы обеих эпистемологических позиций.

Мои собственные симпатии лежат в основе современного реализма, когда речь идет о поведении, и о сочетании нормативистских и натуралистических позиций при определении болезни. Хотя существует физическое объяснение любого поведения (отсюда и моя реалистическая позиция), не все во Вселенной является физическим. Определения болезни требуют оценочных суждений, и хотя каждое оценочное суждение несомненно имеет физическое объяснение в мозгу, ничто физическое не может решить, какое суждение является правильным.Даже в областях медицины, помимо психиатрии, часто присутствует сильный нормативистский элемент в определении болезней. Многие заболевания, такие как гипертония или гиперхолестеринемия, требуют произвольного отсечения лабораторных значений. Решение этих предельных значений требует принятия трудных решений в отношении общественного здравоохранения и учета соотношения риска и пользы любого решения. В этих определениях явно присутствует сильный нормативистский элемент, но это не делает их плохими или неправильными описаниями.Похожая логика и у многих психических заболеваний. Хотя у всех есть печальное настроение или тревога, существуют очевидные крайности, которые по праву называются расстройствами настроения или тревожными расстройствами. Опять же, могут быть определенные произвольные точки отсечения при принятии решения о том, сколько печали или беспокойства является слишком большим, но это больше не делает недействительными эти определения, так что это будет «физическое» заболевание, указанное выше. При этом есть также много болезней, которые гораздо лучше определить с более естественной точки зрения.Например, в психиатрии шизофрения, кажется, лучше определяется с точки зрения натуралистов наряду с другими физическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона или деменция. Кажется, легче определить эти болезни, используя натуралистический идеал болезни как разрушение «типичной» человеческой биологии.

Урок в этих дебатах состоит в том, что психиатры (и общественность) должны признать, что все определения болезни содержат нормативистские и натуралистические элементы даже в мире, описываемом научным реализмом.Ни один из арбитров Фрэнсис не соответствует моим комбинированным метафизическим и эпистемологическим позициям. Поэтому я предлагаю другого судью, того, кто верит в объективный физический мир, к которому мы можем получить доступ, чтобы точно определить, что такое мячи и удары. Тем не менее, именно судья и игроки в первую очередь должны выбрать правила игры, некоторые из которых могут всегда казаться произвольными, но большинство из которых ограничено физикой мячей и бит, а также семантическими и историческими представлениями об играх и бейсболе.

Комментарий

Джером К. Уэйкфилд, доктор философии, D.S.W.

Серебряная школа социальной работы и факультет психиатрии Нью-Йоркского университета.

Относительно судей: Во-первых, чтобы избежать путаницы, нужно различать роль вызовов судьи в правилах бейсбола от вызова как попытки заявить о том, что произошло. Судья называет их так, как он / она их видит, с целью сделать все правильно — и понимает, что то, как это выглядит, может вводить в заблуждение. Но независимо от того, является ли он правильным или неправильным, решение судьи «остается в силе», несмотря на любые более поздние доказательства обратного, и в этом случае запрос составляет / конструирует реальность игры.Диагностика также имеет двоякий аспект — игру, в которой играют по правилам, чтобы оправдать возмещение, и гипотезу о том, что происходит с пациентом. Я сосредотачиваюсь на аспектах проверки гипотез как в вызовах судьи, так и в DSM.

Пытаясь сделать вызов, который отражает правду, судьи 1 и 3 принимают интеллектуальные доктрины, разработанные для решения их эпистемических тревог — судья 1 не выносит неопределенности, а судья 3 не выносит высокомерия, исходящего от первого судьи. уверенность.По иронии судьбы, Судья 1 и Судья 3 попадают в одну и ту же ошибку, заключающуюся в объединении онтологии и эпистемологии в одну. Судья 1 наивно считает свое суждение прямым впечатлением от реальности без эпистемологического посредничества, таким образом избегая эпистемологической неопределенности. Судья 3 рассматривает его / ее суждение как создание или конституирование «реальности» с его / ее точки зрения, так что снова удается избежать эпистемологической неопределенности. С другой стороны, Судья 2, будучи наиболее близким к правильному подходу, описывает свою реальность и свое восприятие довольно разрозненно.

Итак, я голосую за Судьи 1.5 (скромный реализм): есть мячи и есть удары (плюс некоторые онтологически нечеткие случаи), и на основании того, как я их вижу, и любых других доступных свидетельств, я называю их так, как я считаю , и поскольку доказательства в этих случаях обычно являются довольно хорошим показателем реальности, называть их так, как я их вижу, обычно равносильно тому, чтобы называть их такими, какие они есть. Но я могу ошибаться! Истина не обязательно соответствует моему призыву, и всегда можно привести свежие доказательства, которые помогут приблизиться к истине.

Здравый смысл предлагает здесь лучшее руководство. Недавно питчер Tigers Армандо Галаррага был в одном шаге от того, чтобы достичь бессмертия в бейсболе с помощью идеальной игры, что является чрезвычайно редким событием. При ближайшем рассмотрении на первой базе судья Джим Джойс назвал бегуна безопасным, что лишило Галарраги шанса. Но, как все увидели из мгновенного ответа, на самом деле бегун Джейсон Дональд отсутствовал. Джим Джойс сказал прессе; «Я просто стоил этому ребенку идеальной игры … Я думал (Дональд) выиграл бросок. Я был убежден, что он выиграл бросок, пока не увидел повтор… Это был самый большой призыв в моей карьере, и я исключил из него (ругательства) «. Затем он пошел в Галаррагу и объяснил, что он видел, и дал понять, что он был неправ (» Несовершенный «Судья извиняется, Стив Адубато , Доктор философии, Стар-Леджер). К счастью для уроков, которые мы и наши дети извлекаем из бейсбола, Джойс была не судьей 1, 2 или 3, а скромным реалистом-судьей 1.5, который понимал возможность ошибки, присущей попытке разум для представления реальности

Что касается другой части вопроса, дихотомия между конструктивизмом и реализмом является ложной.Наши диагностические категории — это конструкции (как и все концепции), предназначенные в конечном итоге для обозначения основных заболеваний / расстройств. Текущие диагнозы DSM — это конструкции, которые являются отправными точками для рекурсивного процесса, направленного на устранение расстройств. Сейчас мы несколько ошибочно называем их «расстройствами», хотя часто признаем, что одна из этих категорий, вероятно, охватывает многие расстройства. Пристальное внимание к способу пересмотра наших взглядов и оснований, на которых делаются наши суждения, предполагает, что индивидуализация расстройств в конечном итоге зависит от индивидуализации дисфункций (см. Ответ на вопрос 6).

Комментарий

Джозеф Пьер, доктор медицины

Департамент психиатрии Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.

Рассмотрим краткую историю Плутона как планеты, изложенную в недавно опубликованной книге Как я убил Плутон и почему он пришел [37]. Несколько тысяч лет назад, в эпоху греческого геоцентризма, Земля считалась центром Вселенной, а Солнце и Луна считались двумя из семи планет, вращающихся вокруг нее. Позже, в 16, -м, -м веке, когда были приняты математические модели гелиоцентризма Коперника, Земля и Солнце обменивались категориями за счет Луны.Последующие открытия Урана в 1781 году, Нептуна в 1846 году и Плутона в 1930 году привели к появлению в общей сложности девяти планет, о которых большинство из нас узнало в начальной школе. Однако в 2006 году Плутон был официально исключен из классификации как планета, отчасти из-за открытия в 2005 году большей массы скал и льда под названием «Зена», вращающейся не так далеко. Теперь наших детей научат, что планет всего восемь, и, возможно, в конечном итоге они узнают, что есть также небесные тела, называемые «карликовыми планетами», среди них Плутон и Эрида (новое официальное название «Зена»).

Для любого, кто действительно полагается на таксономию в своей повседневной работе, неизбежно становится очевидным, что такие усилия по классификации никогда не кажутся идеальными для «высекания природы на ее стыках». Это особенно верно в отношении научно обоснованных таксономий — они меняются в зависимости от эволюции лежащих в основе определений; появляются новые категории и подкатегории, в то время как предыдущие объекты переклассифицируются, чтобы учесть новые данные; и проблемы с классификацией в приграничных зонах сохраняются.Хотя такого рода изменения иногда заставляют широкую общественность относиться к науке со скептицизмом, именно эта способность адаптироваться к новым данным является сильной стороной науки и особенностью, которая больше всего отличает ее от догмы.

Убежденность в том, что этот динамический процесс является одновременно приемлемым и необходимым для Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM), по-видимому, помещает меня в категорию «судьи № 2» Аллена Фрэнсиса, где, как я подозреваю, подавляющее большинство клиницисты проживают.Тем не менее, поскольку я только что предположил, что реальность часто не поддается простой классификации, позвольте мне более четко изложить свою позицию. Я считаю, что психические расстройства действительно существуют и что они являются заболеваниями, опосредованными мозгом (оставляя на время в стороне проблему определения «болезни») с генетической, биологической и экологической этиологией и влиянием. Расстройства (не заболевания), перечисленные в DSM, представляют собой наши лучшие попытки достичь консенсуса в определениях этих состояний, серьезно ограниченных диагнозом, который основан почти исключительно на описании явных симптомов.Из-за этого ограничения неизбежно, что психиатрический диагноз является чрезмерно упрощенным, как и многие медицинские диагнозы, если бы не открытия в области патофизиологии, основанные на технологиях. Таким образом, диагнозы DSM являются конструкциями, и главная полезность DSM-IV — это «достаточно хорошее приблизительное руководство для клинической работы [38]».

Поскольку работа ведется несовершенно, DSM-IV содержит диагностические конструкции переменной достоверности. В соответствии с традициями судьи №1, я считаю, что многие расстройства в DSM хорошо описывают основные симптоматические признаки того, что, вероятно, является «настоящими заболеваниями» (например,грамм. обсессивно-компульсивное расстройство). Тем не менее, я также могу признать озабоченность судьи № 3, в том числе то, что некоторые расстройства DSM могут опасно приближаться к патологической маркировке социально неприемлемого поведения (например, парафилий) [39], в то время как другие могут быть лучше поняты как «синдромы, связанные с культурой». (например, анорексия) [40].

Комментарий

Гэри Гринберг, Ph.D.

Нью-Лондон, Коннектикут.

«Нет шаров или ударов, пока я их не назову» — это не постмодернистская фантазия, как это звучит, и не возврат к идеализму, который Сэмюэл Джонсон так основательно опроверг, ударив епископа Беркли ногой по колену.Или, говоря другими словами, это не предсмертный звон психиатрии и не соломинка, которую психиатры могут использовать, чтобы опровергнуть своих критиков.

На самом деле это просто здравый смысл. Ставить под сомнение диагноз — это не ставить под сомнение существование страдания или разума, дающего нам переживание страдания, или ценность его сортировки по категориям. Это просто для того, чтобы указать, что прежде чем мы сможем провести такую ​​сортировку, мы должны постулировать эти категории. Откуда они? Неужели в природе есть болезни?

Обдумайте этот вопрос.В чем разница с точки зрения природы между ломанием ветки старого дуба и ломанием бедренной кости у старика? Мы справедливо отказываемся от предположения, что разницы нет, и все же предполагать, что в природе есть разницы, — значит предполагать, что природа заботится о нас достаточно, чтобы предоставить нам категории сломанных бедер. Существует множество свидетельств, в том числе поразительно дарвиновской теории, что это не так. Природа безразлична. В отличие от Высшей лиги бейсбола, природа не устанавливает правил, по которым мир можно разделить на мячи и удары.

Если есть разница между бедром и ветвью, это, несомненно, можно найти в различии между мужчиной и деревом, которое состоит в том, что мужчина способен заботиться о своей бедренной кости, как и люди, которые его любят. . Единственная причина отличить один перелом от другого — создать категорию — внутрикапсулярный трансцервикальный перелом, скажем, стадия II . Называя страдание, мы переносим его в человеческий мир. (Не случайно авторы книги Бытия говорят нам, что первая задача, данная Адаму и Еве в Эдеме, заключалась в том, чтобы дать имена творениям земли; имя — это то, как мы ставим свою печать в мире.Придумывая такие категории, как эта, мы даем себе возможность овладеть этим, что в медицине означает, среди прочего, способ поговорить об этом с другими профессионалами, способ определения вариантов лечения и способ предоставить прогноз. пациенту и семье. Чего мы не делаем, так это того, чтобы обнаружить, что природа предназначается для того, чтобы бедра ломались определенными способами, что в природе существуют внутрикапсулярные трансцервикальные переломы и вертельные переломы, равно как и природа не дает веткам различных способов оторваться от дерева.

Это бесспорно, в основном потому, что независимо от того, согласны вы с аргументом или нет, вы все равно будете относиться к проблеме более или менее одинаково. Разница между переломом, созданным человеком, и природной категорией тривиальна, если только вы не занимаетесь философскими аргументами. Но когда дело доходит до психиатрии, что-то меняется. Назвать сломанную бедренную кость болезнью — значит делать только самые широкие предположения о человеческой природе — что в нашей природе ходить и избавляться от боли. Чтобы назвать страх генерализованным тревожным расстройством или грустью, сопровождающейся ангедонией, нарушениями сна и аппетита и усталостью депрессией , мы должны сделать гораздо более жесткие и более решительные предположения о том, кто мы такие, о том, как мы должны себя чувствовать, о том, для чего нужна жизнь.Какую тревогу должно испытывать создание, осознающее свою неизбежную смерть? Насколько нам должно быть грустно по поводу состояния человека? Откуда ты это знаешь?

Чтобы создать эти категории, нужно занять позицию по самым основным и неотразимым вопросам, с которыми мы сталкиваемся: что такое хорошая жизнь и что делает ее хорошей? Это воплощение высокомерия — утверждать, что вы научно определили, как отвечать на эти вопросы, и все же настаивать на том, что вы обнаружили психические заболевания в природе, — значит делать именно это.Но это не значит, что вы не можете с научной точки зрения определить закономерности психического страдания, поскольку они распознаются людьми, которые проводят много времени, наблюдая за больными и взаимодействуя с ними. Люди, которые обнаруживают и называют эти закономерности, не могут не организовать то, что они наблюдают, в соответствии со своим жизненным опытом. Категории, которые они изобретают, затем позволяют им вызывать эти болезни. Они не придумывают категории из воздуха, но и не находят их под микроскопом или под камнями, если на то пошло.Вот что значит сказать, что болезней не существует, пока врачи не скажут, что они существуют. Это не означает, что болезней вообще не существует, просто они созданы людьми и, в лучшем случае, созданы из любви.

Если бы психиатрия официально признала эту фундаментальную неопределенность, то она стала бы гораздо более честной профессией — и, на мой взгляд, более благородной. Ибо он не сможет упустить из виду основную загадку того, кто мы такие и как мы должны жить.

Комментарий

Гарольд А. Пинкус, доктор медицины

Департамент психиатрии Колумбийского университета.

Четвертый судья имеет очень прагматичную точку зрения и понимает, что классификация диагностических категорий используется для множества различных целей множеством разных групп и людей. Судья 4 также понимает, что эти различные «группы пользователей» подходят к своим задачам с разным эмпирическим, философским и историческим прошлым, и, при таком увеличении количества пользователей и опыта, должен быть баланс между (чтобы смешать метафоры) разрешением «тысячи цветов» цветение »- создание Вавилонской башни с небольшой способностью эффективно общаться между этими группами — и единый подход, который нельзя приспособить к конкретным потребностям.С этой точки зрения существует признание того, что мир изменился, и управление информацией стало важнейшей задачей системы классификации, затмевая (но также улучшая) клинические, исследовательские и образовательные цели классификации. Таким образом, ICD / DSM должен выполнять критически важную функцию перевода, чтобы закрепить связь между несколькими группами пользователей, которые применяют психиатрическую классификацию в своих повседневных функциях.

Эта цель управления информацией пересекается с несколькими группами пользователей в терминах:

  • полис здоровья

  • принятие клинических решений

  • измерение качества

  • эпидемиология

  • образовательный сертификат / аккредитация

  • различных областей исследований от генетики до психофармакологии, когнитивных наук и т. Д.

Это будет работать так, что классификация ICD / DSM останется относительно стабильной, служа своего рода «Розеттским камнем» для облегчения связи между различными группами пользователей. Каждое отдельное «племя» пользователей (или отдельный ученый) может свободно определять различные альтернативные классификации. Однако все журналы или другие механизмы публичной отчетности потребуют, чтобы любая клиническая популяция также была описана в классификации МКБ / DSM в дополнение к каким-либо племенным критериям для «Синдрома XYZ», 70% соответствовали критериям МКБ / DSM для ГТР, 40% ОКР. и 30% тревожного расстройства, БДУ).Изменения в будущих (описательных) классификациях должны быть нечастыми и определяться очень консервативным процессом, который будет включать изменения только при наличии веских доказательств того, что они:

  1. 1.

    Улучшить общение между «племенами»

  2. 2.

    Повышение эффективности принятия клинических решений

  3. 3.

    Улучшение результатов лечения пациентов

Однако в ICD / DSM будет раздел, описывающий отношения между различными племенными концепциями, которые можно было бы обновлять чаще.

Обратите внимание, что этот подход отказывается от идеала (или даже от акцента) на достоверности как таковой. Поддержание эффективной коммуникации (в первую очередь, эффективного использования, надежности и понятности) и клинической полезности [41] (либо более ограниченное улучшение клинических и организационных процессов принятия решений, либо идеальное улучшение результатов) становятся основными целями классификации.Другими словами, хотя психиатрическая классификация должна быть полезной для множества целей, нельзя ожидать, что она будет одновременно находиться на переднем крае, например, нейробиологии и генетики, психоанализа и обучения консультантов по психическому здоровью, поставщиков первичной медико-санитарной помощи и психологи.

Однако несколько групп могут продолжить свою работу над эпистемической итерацией, используя генетические подходы, а другие могут разработать способы более точного измерения качества или стоимости лечения, а третьи могут изучить размерные рейтинги личности.Тем не менее, каждая племенная группа должна иметь возможность общаться в общинах с помощью «Розеттского камня». Таким образом, мы не будем колебаться в сторону асимптоты истинной достоверности, а вместо этого будем очень медленно, но непрерывно подниматься к цели улучшения результатов для пациентов.

Комментарий

Thomas Szasz, MD

SUNY Upstate Medical University.

Я благодарю доктора Джеймса Филлипса за приглашение прокомментировать эту дискуссию. Я рад, но не решаюсь принять это, иначе, участвуя в обсуждении DSM (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, ), я узакониваю концептуальную обоснованность «психических расстройств» как медицинских заболеваний и психиатрии как медицинская специальность.

Психиатры и другие лица, участвующие в этой и других подобных дискуссиях, принимают психиатрию как науку и медицинскую дисциплину, Американскую психиатрическую ассоциацию (APA) как медико-научную организацию, а DSM — как список «расстройств», ласковое слово для обозначения «диагнозы» и «болезни» — разные явления, а не просто разные слова для обозначения одного и того же явления.

По закону APA является легитимирующей организацией, а DSM — легитимирующим документом. На практике это APA и DSM, которые обеспечивают медицинское, юридическое и этическое обоснование для врачей для постановки диагноза и лечения, для судей для заключения в тюрьму и оправдания, для страховых компаний для оплаты и для множества других социальных обменов, которые необходимо совершать.Неявно, если не явно, задача участников дебатов состоит в том, чтобы повысить «точность» DSM как «диагностического инструмента» и увеличить его силу как легитимного документа.

Давным-давно, убедившись в фиктивности психических расстройств, безнравственности психиатрических принуждений и оправданий, а также в частой вредности психиатрического лечения, я поставил перед собой совсем иную задачу: а именно делегитимизировать легитимные органы и учреждения и их огромные полномочия, обеспечиваемые психиатрами и другими специалистами в области психического здоровья, законами о психическом здоровье, судами по психическому здоровью и приговорами по вопросам психического здоровья.

В Психиатрия: наука лжи я цитирую предупреждение Джона Селдена, знаменитого английского юриста и ученого семнадцатого века: «Причину чего-либо не следует выяснять, пока вы не убедитесь, что сама вещь Быть так. Обычно мы находимся в: , в чем причина этого? , прежде чем мы в этом убедимся ». В психиатрии обычно невозможно быть уверенным в том, «что на самом деле представляет собой вещь», потому что «сама вещь» предвосхищена социальной конвенцией, сформулированной на обычном языке, а затем переведенной на псевдомедицинский жаргон.

Семьдесят пять лет назад, в подростковом возрасте, я подозревал, что психическое заболевание — фиктивная сущность, и держал язык за зубами. Двадцать пять лет спустя, будучи более уверенным в своей личности, я сказал это в печати. Пятьдесят лет спустя, на десятом десятилетии моей жизни, мне приятно читать, что доктор Аллен Фрэнсис откровенно признает: «Увы, я прочитал десятки определений психического расстройства (и помог написать одно), и я не могу сказать, что любые из них имеют хоть малейшую ценность.В самом деле, концепция психического расстройства настолько аморфна, многогранна и неоднородна, что по своей сути не поддается определению. Это дыра в центре психиатрической классификации ». Это все равно, что сказать:« Психическое заболевание, такого нет », и при этом оставаться верным своей профессии.

Ошибка, присущая концепции психического здоровья. болезнь — назовите это ошибкой, лживостью, метафорой, мифом, оксюмороном или как хотите — представляет собой гораздо большую «проблему», чем предполагает фраза «дыра в центре психиатрической классификации».«Дыра» — «психическое заболевание» как медицинская проблема — затрагивает медицину, право, образование, экономику, политику, психиатрию, психиатрические профессии, повседневный язык — по сути, саму ткань современного западного, особенно американского, общества. Концепция «психиатрического диагноза», закрепленная в DSM и рассматриваемая участниками дискуссии как «проблема», является сложной задачей, потому что это также решение, хотя и ложное.

Медикализация, воплощенная в психиатрии, является краеугольным камнем нашей современной светско-государственной идеологии, воплощенной в терапевтическом государстве.DSM, хотя и явно абсурдный, превратился в совершенно необходимый юридический и социальный инструмент.

Идеологии, поддерживаемые общим согласием, церковью, государством и традициями, являются социальными фактами / «истинами». Таким образом, они практически не поддаются критике и обладают очень долгой жизнью. DSM здесь, чтобы остаться, равно как и интеллектуальное и моральное болото, в котором психиатрия переплелась с современным сознанием.

Комментарий: о приглашении гориллы на эпистемологическую вечеринку

Эллиот Мартин, М.D.

Йельский университет, факультет психиатрии.

Что делает эпистемологическую аналогию с судьей такой заманчивой, так это ее способность к адаптации, тот факт, что зона удара должна быть разной для каждого отбивающего. Если я назову их так, как вижу, тогда, конечно, то, что бросается в один отбивающий мяч, может быть ударом, брошенным другому. Применительно к широко описательной нозологии DSM IV вряд ли можно привести аргумент против этого. Но давайте добавим в сценарий недостающую деталь. Давайте представим гориллу за восемьсот фунтов по аналогии, страховщиков, как «хозяина».Точнее, назовем зверя «хозяином родного города». А затем предположим, что зарплату судьи выплачивает собственник.

Поскольку в игру все еще играли на сельских полях, до появления электронных устройств слежения за питчем, до того, как была рассчитана цена каждого поля, до того, как мировые СМИ сузились, зона забастовки была священным пространством, крошечным, произвольным, отмеченным от куска эфира, из которого решалась интимность всей игры. До того, как «хозяева» раздули все поле до размеров стадиона, игра была посвящена концептуализации и процессу; до того, как страховщики подхватили психиатрию, патологии искали в субъективности выше объективности.Искусность существовала наряду с наукой. В конце концов, что психиатры заботились о нозологии до появления частного страхования за последние несколько десятилетий? Беспорядочное мышление, в отличие от упорядоченного мышления, было именно этим. Нанесение на него имени мало что изменило. Депрессия для одного человека — это «блюз» для другого, а что думает этот ярлык о пациенте?

«Карвинг натуры» действительно требует определенной степени надежности, правда, но единственные разговоры, в которых я говорил, в которых я кашлянул полные критерии DSM, были по телефону, чаще всего в отделении неотложной помощи, со страховыми экспертами » объективное «определение» с расстояния до тысяч миль, требует ли конкретный пациент двух или трех дней для излечения.И при этом, для пользы и безопасности моих пациентов, моя зона поражения значительно расширяется через пять минут, и мои диагнозы, как правило, сводятся к совершенно не DSM, если временами сильно акцентируются, «неминуемо суицидальный!» или «неминуемо убийство!». На этом аргументы имеют тенденцию заканчиваться, и очевидно, что в эпистемологической аналогии с судьей не хватает жесткого правила бейсбола, запрещающего спорить о мячах и ударах.

Как бывший академик, однако, я просто должен верить в то, что стремление к знанию ради знания имеет неотъемлемую ценность, что все науки, завуалированные или нет, взаимосвязаны, независимо от текущих парадигм, и потеря даже один каким-то образом калечит других.Но «владельцев», несмотря на то, что они намеренно или нет, не замечают разрушения, которое они создают, больше нельзя игнорировать в этих аргументах. Какими бы ни были исторические механизмы, в последние несколько десятилетий погоня за знаниями столкнулась с погоней за прибылью. Я утверждаю, что процесс классификации — это процесс, который если и не создан, то, по крайней мере, с тех пор подвергался манипуляциям со стороны владельцев. Как изучающих человеческий разум, произвольная классификация психических расстройств не дает нам информации; это сообщает горилла.Описание «нормальности» и «ее вариантов» служит лишь дальнейшему разрушению и без того затрудненной субъективности. Нозология разрушает нарратив, и если раньше наших пациентов более уместно сравнивать с романами, то теперь они для простоты неграмотных властителей стали больше похожи на газеты.

Как известный ассириолог Жан Боттеро, защищая свою ограниченную область, сказал: «Да, научный университет бесполезен; да, ради прибыли — да, философия бесполезна, антропология бесполезна, археология, филология и история — бесполезны. бесполезны, востоковедение и ассириология бесполезны, совершенно бесполезны.Вот почему мы так высоко ценим их! »[[42], с. 25] Психиатрия занимает уникальное положение среди« бесполезных »наук. Как судья, предложивший взятку владельцем, если поле этого решит. чтобы сохранить прибыль, она, вероятно, получит огромную выгоду. Если область решит поддерживать идеал гуманизма перед лицом гориллизма, то нас, вероятно, ждет та же участь, что и философию, антропологию, археологию, филологию и историю. в этом случае позвольте нам всем называть их так, как мы их видим, держать документы в порядке и, по крайней мере, всегда помнить о бдительном взгляде гориллы.

Аллен Фрэнсис отвечает: «Каждому судье есть время и место»

Ни один из пяти судей не всегда прав полностью. И никто не ошибается все время полностью. У каждого есть сезон и подходящее время на тарелке.

Сорок лет назад судьи 1, 3 и 5 были на вершине соревнований. Возникшая школа биологической психиатрии была уверенным судьей 1, убежденным, что психические расстройства скоро откроют свои секреты и будут понятны так же полно, как и физические болезни.Фактически, возникли жаркие споры о том, было ли подготовленное тогда новое диагностическое руководство (DSM III) каталогом «расстройств» или их наиболее предпочтительного термина «болезни».

В противоположность этому, конкурирующие модели, доминировавшие в психиатрии сорок лет назад, были очень похожи на скептических судей 3 и 5 — в разных смыслах, все они были нигилистами в отношении ценности или реальности психиатрического диагноза. Психоанализ имел дело с концепциями, которые в высшей степени логичными, невозможно свести к надежному диагнозу.Семейная, групповая и общественная психиатрия зашла так далеко, что отрицала, что отдельный пациент был подходящей или очень подходящей единицей для диагностической оценки, предпочитая модели, которые диагностировали систему в более крупных совокупностях межличностной принадлежности. Когда Сас тогда, как и сейчас, осуждал «миф о психическом заболевании», не было сильной оппозиции за пределами группы самодовольных пионеров биологической психиатрии (которые скоро были бы подняты собственной петардой).

Годы не были благосклонны к судьям 1, 3 и 5.Каждый по-прежнему претендует на небольшую претензию на внимание, но теперь судья 2 четко управляет и приветствует сотрудничество своего близкого кузена, всегда практичного арбитра 4.

Почему произошла революция в эпистемологических настроениях? Биологическая психиатрия помогла вызвать удивительную революцию в нейробиологии, которая, возможно, является самым захватывающим направлением биологической науки двадцать первого века. Но результаты показали удивительно сложный мозг, не желающий давать простых ответов. До сих пор почти нет перехода от славы открытия в фундаментальной науке к тяжелой работе по пониманию этиологии и патогенеза «психических расстройств».Они больше не кажутся сводимыми к простым заболеваниям, а лучше понимаются как не более чем удобные в настоящее время конструкции или эвристики, которые позволяют нам общаться друг с другом во время нашей клинической, исследовательской, образовательной, судебной и административной работы.

Большинство ярых биологических психиатров упали духом в наивной вере первого судьи в то, что он может определять простые модели болезни. Те, кто охотился (и сообщал) о гене или генах шизофрении, биполярного расстройства и других расстройств, были вынуждены неоднократно отказываться от этого и есть скромный пирог.Первоначальные результаты так и не были воспроизведены, что стало очевидной причиной отсутствия «болезни» шизофрении — что шизофрения лучше понимать как просто конструкцию (хотя и очень полезную) с сотнями различных «причин».

Между тем диагностический нигилизм судей 3 и 5 также стал менее актуальным, когда DSM III доказал, что психиатрическая диагностика может быть надежным и полезным инструментом общения.

Судья 2 теперь правил. Психические расстройства — это не более и не менее конструкции.И судья 4 сразу же отмечает, что это очень полезные конструкции. Нынешнее доминирование Судьей 2 и 4 временное и, конечно, не полное. Каким-то очень постепенным и разрозненным образом будущее дает надежду на усиление роли Судьи 1. По мере того, как мы постепенно открываем биологию психических расстройств, маленькие субъединицы объединяются вокруг общего патогенеза и объявляют себя болезнью. Это начинает происходить при деменции типа Альцгеймера. Но всегда будет необходимо сохранять корректирующие голоса скептически настроенных судей 3 и 5 — чтобы напомнить нам, как мало мы знаем и насколько слабы наши инструменты для познания.

Ответ докторам Захару и Лобелло

Спасибо за ваш вклад, который я получил после написания моего собственного. Вы изложили мою позицию с гораздо большей ясностью и эрудицией, чем я мог представить.

Ответ доктору Pouncey

Спасибо за ваше разъяснение метафоры судьи. Ваш анализ прекрасно демонстрирует сходство и различие в позициях Судьи 1 и 2 — оба принимают возможность независимой реальности, но резко различаются в своих оценках нашей нынешней способности воспринимать ее.

Ответ д-ру Гэми

Д-р Гэми устанавливает ложную и совершенно ненужную дихотомию между его истинно верующей версией реализма и тем, что он называет «случайным блужданием». Возможно, и действительно необходимо, занять очень скромную позицию в отношении текущего состояния достоверности психиатрических знаний о причинах психопатологии, не предполагая, что мы ничего не знаем, идем совершенно слепыми или что наши конструкции не имеют текущей эвристической ценности. Честное признание судьи 2 того, что он не может ничего лучше, чем назвать их так, как он их видит, не отрицает возможности реальных ударов и настоящих мячей — оно просто указывает на очень ограниченные пределы наших опасений.У меня нет проблем с метафорой эпистемической итерации — очевидно, что это путь всей науки. Но давайте осознаем, насколько мы рано находимся на этом пути и насколько неопределенным является его наилучшее направление.

Ответ доктору Серулло

Как приятно быть первым судьей. Я восхищаюсь авторитетной уверенностью заявления доктора Серулло: «Большинство работающих ученых и философов были бы классифицированы как современные реалисты, которые верят, что существует независимая объективная внешняя реальность». Хотел бы я чувствовать себя так твердо посаженным в «реальном» мире и обладать такой наивной верой в способность человечества воспринимать его контуры.Увы, как я это читал, огромного расширения человеческих знаний за последние сто лет достаточно, чтобы у первого судьи кружилась голова от замешательства. Чем больше мы узнаем, тем больше мы узнаем, чего мы не знаем (и, возможно, не можем) знать. Эйнштейн дал нам четырехмерный мир, который трудно представить себе даже физикам. Затем теоретики струн усложнили его экспоненциально, расширив размеры до двузначных чисел и представив концепции реальности, которые могут или не могут быть когда-либо проверены.Квантовые теоретики описывают «жуткий» (термин Эйнштейна) и по своей сути неопределенный мир, который поддается чрезвычайно точному предсказанию большого числа n, но полностью противоречит нашему интуитивному пониманию конкретной механики. Оказывается также, что наши сенсорные способности жалко ограничены, даже когда они расширяются с помощью наших самых мощных сенсорных инструментов. Эволюция позволяет нам обнаружить только 4% нашей Вселенной, остальная энергия и материя для нас «темны». В самом деле, может быть огромное множество множественных вселенных, и мы, возможно, никогда их не узнаем.Поэтому я не считаю, что люди обладают большим статусом судьи реальности — мы подобны мышам, описывающим пресловутого слона, — имея в наличии только подверженные ошибкам и очень временные конструкции.

Возвращаясь к нашим судьям, связи между функционированием мозга и психиатрическими проблемами определенно реальны, но они настолько сложны и неоднородны, что бросают вызов любой простой «реалистической» вере в то, что мы близки к тому, чтобы увидеть их прямо, не говоря уже о решении их.

Ответ доктору Уэйкфилду

Доктора Уэйкфилд и Паунси сделали многие из тех же важных замечаний.«Скромный реализм» доктора Уэйкфилда (связанный с честной и гибкой готовностью признать склонность к ошибкам и возможность ошибки) работает для великого бейсбольного судьи и является неплохим образцом для психиатрического диагноста. Разница между судьей 2 и судьей 1.5 зависит от того, насколько, по вашему мнению, наша область знаний близка к пониманию реальности психопатологии. Я даже скромнее, чем д-р Уэйкфилд, и останусь с судьей 2.

Ответ д-ру Пьеру

Я согласен.

Ответ доктору Гринбергу

Защищая третьего судью, доктор Гринберг придерживается грандиозного, нейтрального взгляда на место человека в мире и ясно дает понять, насколько ограничены наши способности давать имена и классифицировать его проявления.Гринберг справедливо предполагает, что различие между сломанной ветвью и сломанной бедренной костью может быть чрезвычайно значимым для пациента и его врача, но на самом деле тривиально в великой схеме безразличного характера. В равной степени он мог бы указать, что с точки зрения бактерий пневмония — это не болезнь, это просто возможность хорошенько прокормиться. Согласно аргументу Гринберга, болезни — это не более чем человеческие конструкции, созданные нами de novo как изначально эгоистичные третьи судьи.

С высоты Гринберга попытки человечества навешивать ярлыки кажутся жалкими самореферентными и солипсистскими, чрезвычайно ограниченными в их восприятии реальности (даже если предположить, что существует постижимая реальность, готовая к восприятию). Но мне кажется, что его уровень философской отстраненности работает только в возвышенных теоретических сферах и, вопреки (его утверждению), плохо справляется с потребностями и возможностями нашего повседневного, «здравого смысла» мира.

Гринберг и я полностью согласны по нескольким пунктам: 1) если бы мать-природа обладала даром говорить на нашем языке и имела для этого мотивацию, она, вероятно, указала бы, что ей наплевать на наши имена и что она не чувствовать себя особенно хорошо описанными ими; 2) наши категории являются не более чем приблизительными приближениями и могут быть искажены личными прихотями, культурными ценностями, присущими времени и месту, незнанием и мотивом выгоды; и 3) названия психиатров следует использовать с особой осторожностью, потому что они не имеют сильных внешних валидаторов, обладают большой социальной значимостью и описывают очень нечеткие территориальные границы.

Где моя позиция судьи 2 отличается от позиции арбитра Гринберга 3, так это в наших относительных оценках того, насколько близко наши имена и конструкции могут когда-либо приблизиться к реальности. Моя позиция судьи 2 скептически относится к нынешней способности судьи 1 «называть их такими, какие они есть», и советует проявлять скромность перед лицом, казалось бы, неиссякаемой сложности мозга. Но я по-прежнему надеюсь, что реальность существует и что, по крайней мере на человеческом уровне, она в конечном итоге станет более или менее познаваемой.Возможно, нам так и не удастся полностью выяснить происхождение и судьбу Вселенной или непонятную причуду квантового мира. Но есть вероятность, что десятилетия (или столетия) научного прогресса постепенно прояснят сотни (или тысячи) различных путей, ответственных за то, что мы сейчас грубо называем «шизофренией».

Гринберг более скептически, чем я, относится к прогрессу науки и в глубине души является платоническим идеалистом, который считает жизнь унизительной из-за чрезмерного материализма мозга. Он рассматривает психические расстройства как не более чем человеческие конструкции — метафоры, некоторые из которых полезны, а некоторые вредны.Его судья 3 не верит, что слава и боль человеческого существования могут или должны быть полностью сведены к уровню химических реакций или неверных нейронных связей. Это справедливый взгляд для поэтов и философов (и Гринберг — то и другое), но я вижу призрак в его машине и спорю о том, что допущение этого имеет «здравый смысл».

Ответ доктору Пинкусу

Спасибо за изобретение четвертого судьи. Доктор Пинкус — самый практичный из мужчин, и он создал удобную метафору для описания конечной цели любого DSM — быть полезным для пользователей.Есть только одна проблема с позицией четвертого судьи, но она очень серьезная. Нет никакой внешней проверки его усмотрения, никакой научной или ценностной системы, которая руководит тем, что полезно. Все зависит от мастерства и доброй воли судьи. Попадание прагматизма в чужие руки может иметь ужасные последствия — комиссары, которые рассматривают политическое инакомыслие как психическое заболевание, или судьи, которые психиатрически заставляют насильников убегать с улиц. Но игнорирование практических последствий психиатрических решений ведет к собственному набору злоупотреблений — недавней диагностической инфляции и чрезмерному лечению.

Ответ доктору Сасу

Я с огромным уважением отношусь к интеллектуальному охвату и глубине критики психиатрического диагноза доктором Сасом и к моральной силе его усилий на протяжении всей жизни по предотвращению злоупотребления им. Он умело опровергал притязания на позицию судьи I в то время, когда его биологические сторонники были на пике своего триумфатора, громко трубя о том, что они близки к обнаружению гена шизофрении и выяснению его поражений мозга. Он предвидел и разоблачил наивность этих чрезмерно амбициозных и вводящих в заблуждение заявлений.Он вел добрую борьбу за защиту прав, достоинства и личной ответственности тех, кто считается «психически больным». Мой аргумент с доктором Сас заключается в том, что он заходит слишком далеко и рисует яркие линии там, где есть оттенки серого. Конечно, он прав в том, что шизофрения — это не «болезнь», но это не значит, что это «миф». Конечно, он прав в том, что психиатрический диагноз можно неправильно использовать и неправильно понимать, но это не значит, что он бесполезен или от него можно отказаться. Доктор Сас прав в определении многих проблем с психиатрической диагностикой, но у него нет альтернативных решений.Там ребенок с водой для ванны, которую он так жаждет выбросить.

Ответ доктору Мартину

Я согласен с тем, что мы не всегда можем предполагать, что судьи действуют только из пуристических и самых бескорыстных побуждений. Игры могут быть исправлены для получения финансовой выгоды, а психиатрия работает в реальном мире крупных фармацевтических компаний, страхования и издательской прибыли. Мой опыт показывает, что настоящие создатели DSM IV и DSM 5 не были заигрывателями для промышленности, но что тяжелый маркетинг лекарств привел к чрезмерной диагностике с использованием DSM IV и что риски значительно возросли из-за новых диагнозов. предлагается для DSM 5.Комментарий д-ра Мартина ясно показывает, что мы должны осознавать, что диагноз данного пациента может быть искажен реальными экономическими факторами, и должны быть всегда бдительны, чтобы защитить целостность процесса.

Новое определение психического расстройства

Никто не сомневается в явлениях птиц и пчел. Но назвать птиц и пчел чудесами и создать бога-чудотворца, который их создал, — это своего рода прыжок. Никто не сомневается в явлениях печали и беспокойства.Но называть их симптомами психических расстройств — это такой же прыжок. Таким же образом мы создаем богов и психические расстройства, используя реальные явления как «доказательство» существования несуществующих вещей.

Отчасти радость и легкость этого создания заключается в том, что вы можете определять несуществующее так, как вам нравится. Кто должен сказать, дружелюбен ли бог, злобен, вечен или не проявляет к вам личный интерес, если в этом нет ничего реального? Кто должен сказать, является ли психическое расстройство таким же или отличным от расстройства мозга, таким же или отличным для юнгианца, фрейдиста или продавца лекарств, таким же или отличным от нежелательных мыслей или поведения, если на самом деле нет ничего вовлеченный? Должно быть так, что те, кто заявляет о несуществующей вещи, должны будут доказать ее существование, но в реальной жизни бремя всегда ложится на разоблачителя.

Посмотрите, как легко определить несуществующие психические расстройства. Сначала они определяют это одним способом, как в DSM-4: «Психическое расстройство — это клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, который возникает у человека и который связан с настоящим дистрессом или инвалидностью или со значительно повышенным риском. страдания от смерти, боли, инвалидности или серьезной потери свободы ».

Затем, под давлением скептиков относительно того, имеет ли это определение смысл, они пересмотрели определение психических расстройств в недавно выпущенном DSM-5:

.

«Психическое расстройство — это синдром, характеризующийся клинически значимым нарушением познания, регуляции эмоций или поведения человека, которое отражает дисфункцию психологических, биологических или связанных с развитием процессов, лежащих в основе психического функционирования.Психические расстройства обычно связаны со значительными переживаниями в социальной, профессиональной или другой важной деятельности. Ожидаемая или одобренная культурой реакция на общий фактор стресса или утрату, например смерть любимого человека, не является психическим расстройством. Социально-девиантное поведение (например, политическое, религиозное или сексуальное) и конфликты, которые возникают в первую очередь между человеком и обществом, не являются психическими расстройствами, если отклонение или конфликт не является результатом дисфункции человека, как описано выше.«

Сама идея о том, что вы можете радикально изменить определение чего-либо без каких-либо изменений в реальном мире и без нового увеличения знаний или понимания, примечательна, пока вы не поймете, что определяемая вещь не существует. Совершенно легко — на самом деле без усилий — изменить определение того, чего не существует, в соответствии с вашими текущими целями.

Конечно, изменения можно было изучить. Психическое расстройство — это психологическая вещь, а может, и нет.Психическое расстройство — это биологическая вещь, а может быть, и нет. Вы можете ругать свое общество, если только у вас нет «дисфункции», когда ваши ругательства не являются психическим расстройством. У вас может быть конфликт со своими политиками, если у вас нет «дисфункции», когда вы психически отклоняетесь.

Вопрос не в том, «Как лучше всего определить психическое расстройство?» Вопрос не в том, «Является ли определение психического расстройства в DSM-5 лучше, чем определение психического расстройства в DSM-IV?» Возникает вопрос: «Существуют ли психические расстройства?» Явления, безусловно, существуют.Птицы и пчелы существуют; боль и страдание существуют. Но птицы не доказывают существование богов, а боль не доказывает наличие психических расстройств.

Само явление сбивает нас с толку, и было бы прекрасно создать богов и психические расстройства для их объяснения. Но, будучи несуществующими, боги и психические расстройства ничего не объясняют. Давайте двигаться дальше и делать лучше.

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *