Где находится точка джи у мужчин фото: Точка джи фото — InTurist

Содержание

Физическая карта сочи — InTurist

Сочи – это знаменитый город – курорт в Краснодарском крае. Полностью его рассмотреть поможет карта Сочи со спутника. Возможности использования карты безграничны. С ее помощью можно быстро найти любой объект и изучить самую свежую информацию о городе.

Сочи расположился на северо-восточном побережье Черного моря. Он представляет собой не только известный курорт, но и важнейший транспортный узел. Узнать точное географическое положение города помогут яндекс карты Сочи.

На территории города произрастают колхидские леса, которые занесены в список ЮНЕСКО.

Карта Сочи с улицами

Подробная карта Сочи отображает, что данный город является крупным транспортным узлом в южной части страны. Городу принадлежит аэропорт, а также 7 железнодорожных вокзалов.

В городе существует грузовой порт и морской торговый. По городу можно передвигаться на различных видах транспорта. Туристам предлагается взять автомобиль в аренду.

Особого внимания заслуживают канатные дороги и фуникулеры. Их легко отыскать с помощью карты Сочи с улицами.

Территориально Сочи поделен на четыре района.


  1. В Адлеровском районе происходило основное строительство к Олимпиаде. Спортивные игры происходили на Красной поляне.
  2. В состав Хостинского района входят районы цирка, парка Дендрарий и пансионата Светлана.
  3. Самым протяженным районом считается – Лазаревский. Его легко найти с помощью карты Сочи по районам.
  4. В центральном районе находится множество зданий элитного класса.

Особой популярностью пользуются следующие улицы города:

  1. В центральной части города располагается Парковая улица. Она проходит по берегу реки Сочи. Находится между улицей Конституции и Горького.
  2. Одной из главных улиц города считается улица Горького. На ней можно найти множество финансовых организаций и банков.
  3. Абрикосовую улицу можно найти с помощью карты Сочи с улицами в хорошем качестве в микрорайоне Заречном. По всей улице рассажены редкие деревья Гинкго и эвкалипты.
  4. В центре города можно найти Черноморскую улицу. Была создана в 19 веке. Именно на этой улице находится гостиница Жемчужина и Летний театр.
  5. Самой длинной улицей Адлерского района считается улица Ленина. По улице протягиваются многочисленные гостиницы.
  6. Карта Сочи с улицами и домами позволит найти морской переулок, который располагается в центре города.
  7. В городе есть великолепная набережная, которая предназначается для пеших туристов. Она имеет название Променад. Тянется улица от проспекта Пушкина до морского вокзала. На набережной можно посетить аквапарк, пляжи солнечный и приморский, а также концертный зал фестивальный.

  8. Самым коротким проспектом в мире считается проспект Пушкина. Его можно найти в центре города. Дендрарий и цирк находятся именно в этой части города.
  9. От площади Театральной расходятся улицы Черноморская и Театральная. На данной площади находится зимний театр.

Карта Сочи с домами

На территории города находятся разнообразные типы памятников: археологические, исторические, архитектурные и монументальные. Используя маршруты Сочи на карте, можно составить удобный план прогулки по городу и осмотр всех достопримечательностей.

В городе есть множество интересных мест, которые стоит осмотреть:

  1. В Дендрарии понравится всем туристам. В этом парке собраны все интересные растения со всех стран мира. Только среди пальм можно увидеть более 20 разновидностей. По канатной дороге можно подняться в самую верхнюю точку парковой зоны, откуда открывается великолепный вид.
  2. Гуляя по набережной, рекомендуется посетить старый маяк.
  3. Поблизости находится интересный архитектурный памятник – это собор архангела Михаила.
  4. Замечательной достопримечательностью является Зимний театр. Его поможет найти карта Сочи с номерами домов.
  5. Важными памятниками архитектуры считаются здания морского и железнодорожного вокзалов.

  6. Фонтан, оборудованный цветомузыкой можно увидеть на Курортном проспекте.
  7. Стоит посетить дачу Трапезникова, выполненную в мавританском стиле. Также можно осмотреть дачу Зиновьевой, представляющую красивый особняк 20-го столетия.
  8. Множество санаториев располагается в Правобережном Сочи. Любой из них поможет отыскать карта Сочи с домами.
  9. Великолепным местом для прогулок считается парк Ривьера. На его территории собраны редкие видов растений, а также работают удивительные аттракционы.
  10. Любители истории могут посетить художественный, краеведческий музеи, а также музей спортивной славы города.

Экономика и промышленность

Основой экономической жизни города является сфера услуг и туризм. Все побережье насыщено различными гостиницами, пансионатами, развлекательными комплексами и учреждениями общепита.

Карта Сочи схема отображает все важные объекты города. Также в городе есть предприятия пищевой промышленности. Известен на юге России Сочинский мясокомбинат. Есть в городе своя кондитерская фабрика, молочный завод и рыбокомбинат.

Источник: 1maps.ru

Карта Сочи с улицами и номерами домов

С помощью карты Сочи вы сможете найти любой адрес, район, дома, улицы. Карта имеет несколько режимов. Если вам необходима схематичная карта с адресами, то выбирайте «Схема» или «Народная карта». В режиме «Спутник» вы сможете полюбоваться качественными спутниковыми снимками выбранного района, найти свой дом и посмотреть интересные места.

При необходимости вы можете перемещать карту Сочи, увеличивать и уменьшать масштаб. Отдалив карту вы увидите расположение города на карте России и основные автодороги ведущие к нему.


Город Сочи

Город Сочи является живописным городом, который  находится  на Черноморском берегу Краснодарского края. Великим Сочи именуют из-за общекурортной  зоны, который имеет  федеральное значение, объединяющий  город Сочи ряд  береговых поселений. Протяженность самой местности составляет 145 км по длине берегу моря, начиная от села Магри и до рубежа с Абхазией.

В Сочи досуг занимательный вне зависимости от сезона. В жаркую пору туристов заманивает в этот город великолепные пляжи, теплое и красивое море, палящее солнце  и конечно ярость растительности. В зиму город радует  своей полярностью. На самом берегу довольно зелено и конечно тепло. Также туристы ездят на лыжах, расположенной  в зоне  Красной поляны, так как на этой поляне горные склоны накрывает снег.

Этот курортный и замечательный  город имеет 4 района: Адлерский, Лазаревский, Хостинский и естественно Центральный. Помимо этих районов  к нему относится и поселок Красная поляна, имеющий великолепный горнолыжный центр. Так же в этом живописном и замечательном курорте инфраструктура находится на высоком уровне, что очень удобно для туристов. Тут находится ряд строений как: аквапарки и естественно дельфинарии, конечно музей и аттракционы. Кроме того есть различные увлекательные и спортивные центры.

В самом городе образованы условия для уроков спортом. Так же есть огромный и универсальный спортгородок, находящейся в великолепном парке «Ривьера». Кроме того в Сочи есть площадка им. Островского Н.А. для скейтеров отличный скейт-парк.

Страна — Россия

Субъект Федерации — Краснодарский край

Муниципальное образование — город-курорт Сочи

Координаты — 43°35′07″ с. ш. 39°43′13″ в. д.HGЯO

Внутреннее деление — 4 внутригородских района

Основан — в 1838 году

Город с — 1917 года

Площадь города — 176,77 км²

городской округ — 3502 км²

Высота центра — 65 м

Тип климата — субтропический влажный

Население — 411 524 человек (2017)

Плотность — 2328,02 чел./км²

Национальный состав — русские — 72,6 %, армяне — 13,6 %, украинцы — 2,29 %, грузины — 2,03 %, адыги — 1,20 % и другие

Конфессиональный состав — христиане, мусульмане и другие

Названия жителей — сочинцы, сочинец, сочинка

Часовой пояс — UTC+3

Телефонный код — +7 862

Почтовые индексы — 354000—354999

Код ОКАТО — 03 426

Код ОКТМО — 03 726 000 001

Официальный сайт — sochiadm.ru

Награды — Орден Отечественной войны I степени

День города — 21 ноября

Неофициальные названия — летняя, южная, курортная столица России, жемчужина Чёрного моря

 

Источник: gorod-na-karte.ru


Где находится точка G у мужчин — Рамблер/женский

Делимся секретами удовлетворения партнера и практиками, которые помогут простимулировать точку G

Большинству известно, где расположена зона удовольствий у женщин и как на нее подействовать. Однако, как только речь заходит о мужской физиологии, женщины, да и сами мужчины, теряются… Найти точку G у мужчин проще, чем вам кажется.

Точка G — где находится

Кажется, что найти ее практически невозможно, но это не так. В научпоп книге «ОН. Интимный разговор про тот самый орган» авторитетный польский сексолог Анджей Гришевский отмечает: «Мужская точка G находится около простаты. Простата находится между яичками и анальным отверстием». Врач подтверждает, что «у некоторых даже бывает оргазм от стимуляции простаты». Дело в том, что через нее проходит множество нервных волокон, стимулирующих приток крови к половому органу. Это чувствительная зона, которая быстро реагирует на прикосновения, вызывая эрекцию у мужчин.

Как стимулировать точку G

Сексолог советует, что «можно это место между анальным отверстием и яичками сжимать, массировать». Чтобы доставить партнеру удовольствие, для массажа пользуйтесь лубрикантом — он усилит скольжение и дополнительно подарит приятное тепло, нагревшись от рук партнерши. Движения должны быть не резкими и сжимающими, а плавными и поступательными — двигайтесь пальцами по направлению от анального отверстия к мошонке и назад, дополнительно с небольшим нажатием стимулируйте зону круговыми движениями. Наибольший эффект вы сможете достигнуть, если введете два пальца в анальное отверстие партнера и нащупаете предстательную железу — она расположена на передней стенке прямой кишки, примерно в 4—5 см от входа. Правда, велика вероятность, что мужчина не согласится на такой эксперимент: «Наша культурная среда такова, что мужчина редко обращается к женщине с предложением сделать римминг. Они боятся, что их „обвинят“ в гомосексуализме». Если ваш партнер все же согласен на необычный массаж, то перед введением убедитесь, что ваши ногти той длины, чтобы не поранить мужчину, пальцы щедро смазаны лубрикантом — он абсолютно безвреден для организма. Аналогичными движениями стимулируйте простату. Некоторые девушки советуют совместить массаж с оральными ласками, чтобы мужчина чувствовал себя максимально комфортно.

Чем полезна стимуляция точки G

«После 35 лет у некоторых мужчин она (простата, — прим. WomanHit.ru) увеличивается. Простата распухает, увеличивается, давит на мочевой пузырь с двух сторон. Появляется проблема с мочеиспусканием. Этим не нужно пренебрегать, потому что проблемы с простатой очень влияют на сексуальную функцию. Мужчины, у которых немного увеличена простата, страдают от пониженного либидо, нарушений эрекции и эякуляции, получают меньше удовольствия от сексуальной жизни», — комментирует ситуацию сексолог. Массаж простаты помогает снизить риск развития опухоли, которая приведет к удалению предстательной железы. Лучше этого избежать, чтобы не повредить нервные волокна, которых, как мы отметили выше, в этой зоне в изобилии. «Случалось, что удаление опухоли приводило к нарушению или полной утрате эрекции», — подчеркивает Анджей Гришевский. Он также отмечает, что «для простаты полезно есть клюкву, а также регулярно заниматься сексом или мастурбировать».

Как видите, точка G у мужчин — не миф. Массаж предстательной железы полезен не только для удовлетворения партнера, но и для поддержания его здоровья. Важно регулярно обследовать половую систему, чтобы вовремя заметить нарушения и устранить их, пока дело не дошло до помощи хирурга.

Мужская точка G, или Пикантные факты о неизвестных зонах мужского тела

О тайнах женского тела написано столько, что собственно и тайн-то уже никаких нет. О мужском же теле рассуждают гораздо меньше, да и то, в основном, о нижней его части. Каковы же особенности мужского строения?

Все мы прекрасно знаем, что мужской организм отличается от женского, следовательно, зная некоторые его нюансы, можно научиться лучше понимать мужчину, ну или хотя бы просто узнать для себя кое-что интересное.

На самом деле ученые до сих пор пытаются расшифровать некоторые из тайн мужского телосложения. И сегодня мы немного приподнимем завесу тайны благодаря подборке интересных фактов об устройстве мужского организма. Узнав эти факторы, женщины сделают для себя большое количество открытий, которые помогут лучше понять мужчин.

Стрессоустойчивость

У мужчин стрессоустойчивость гораздо ниже, чем у лиц прекрасного пола. Слишком уж много адреналина вырабатывается в их организме. От этого зависит и несхожесть реакций. Женщинам надо поговорить и поплакать, а мужчинам выпустить пар: выкричаться, ударить. Только такая встряска поможет мужчине успокоиться.

Эрекция во сне

У спящего мужчины может наступать эрекция чуть ли не каждые полтора часа. Чаще всего здесь нет никакой связи с желанием. Таким образом, если у мужчины возникла эрекция, это еще не означает, что во сне он наслаждается эротическими фантазиями.

Мужская точка G

Все слышали о женской точке G, но мало кто знает, что у мужчин такая зона тоже имеется. Располагается она рядом с шейкой мочевого пузыря и уретры и называется — предстательная железа. Размером этот орган с грецкий орешек. Найти его можно через стимуляцию анального канала.

Американские ученые провели исследования и выяснили, что самостоятельный  массаж простаты или в сочетании с другими видами удовольствия, доводит мужчин до оргазма. Следует также отметить, что не каждый мужчина согласиться на такую стимуляцию. Но есть те, кто получают от данного процесса истинное удовольствие. И есть от чего.

Предварительные ласки

Одна известная компания, которая занимается производством презервативов, провела интересное и полезное исследование, согласно результатам которого, 20% мужчин притворяются во время полового акта, изображая оргазм. В возрасте от 40 лет и далее, мужчинам становятся необходимы более длительные прелюдии, только при таком условии они способны испытать оргазм.

В обратном случае сексуальное желание рискует так и остаться желанием, притом неудовлетворенным, в результате чего мужчина становится нервозным и раздражительным.

Голова не работает

У мужчин нервный центр процесса эякуляции находится в спинном мозге, следовательно головной мозг остается невостребованным. Это значит, что в постели мужчина может много чего наговорить и наобещать, но при этом … голова-то не работает.

В каждой стране свой размер

В каждой стране есть свое среднее значение размера главного полового органа мужчины. Исследования приводят такие цифры: в Корее — 9,6 см, в Индии — 10,2 см, в Бразилии — 12,4 см, у коренных венесуэльцев — 12,6 см, у бриттов — 12,9 см, у евреев — 13,6 м, у испанских мачо — 14 см, которых опережают немцы с показателем в 14,4 см и горячие итальянцы с 15 см. Пальма первенства достается утонченным французам с впечатляющим мужским достоинством в целых 16 см!

Как выбирать

Длина детородного органа в спокойном состоянии не расскажет о том, какие размеры он примет в возбужденном состоянии. На первый взгляд большой половой орган может тать лишь немного большим, а маленький, наоборот, довольно сильно увеличиться в размере.

Так что определить размер мужского достоинства «на глаз» не получится. Лучше руками!

По материалам 7MedNews


Фото: Где находится точка G у мужчин и женщин — Как найти точку G-Массаж точки g

Точка G есть как у женщин, так и у мужчин. И находится она нигде иначе как в самой интимной зоне и имеет форму и размер небольшого каштана.

Найти ее сложно, но при желании все получится, главное быть в этом заинтересованным. Искать ее на ощупь довольно легко, ведь находится она под мочевым пузырем.

Точка G у женщин

Женская точка G находится возле клитора, спереди на стенке влагалища. Глубина проникновения от 3 до 5 см. Диапазон «точки удовольствия» — от 1 до 10 см. Находиться она может: по центру, слева и справа.

Где находится точка G у мужчин?

Найти точку G у мужчины вы сможете только через анальное отверстие, необходимо продвинуть палец вперед на 4 сантиметра. Вы должны нащупать небольшую выпуклость, находящуюся на передней стенке живота.

При массаже этой точки, мужчина получает более яркий оргазм, чем во время обычного полового акта, при этом стимуляция полового члена необязательна.

Массаж точки g

Массаж точки G мужчине

Чтобы произвести массаж предстательной железы, необходимо выполнить ряд правил:

• Мужчина должен лечь на спину и полностью расслабиться, скованность и зажатость приведет лишь к болезненным ощущениям. Именно из-за отсутствие у мужчин полного расслабления, данная процедура все чаще приносит человеку лишь отрицательные ощущения и эмоции.

• перед началом ваших действий поинтересуйтесь у партнера, согласен ли он на это. Далеко не все мужчины приветствуют такой вид интимной близости;

• у вас не должно быть длинных или наращённых ногтей, чтобы при массаже не причинить боль партнеру;

• руки должны быть чистыми.

После проникновения в прямую кишку не прикасайтесь руками к половым органам. Во время стимуляции предстательной железы на кожу рук попадают различные микроорганизмы, вызывающие воспаление женских и мужских половых органов;

• расположитесь у мужчины между ног и при помощи геля-лубриканта осторожно введите палец в анальное отверстие. Когда вы нащупаете уплотнение, начните аккуратно его массировать;

• давить сильно не следует, производите медленные, но ритмичные движения. Наблюдайте за своим мужчиной и его реакцией на происходящее;

• вымойте тщательно руки после массажа.

• попробуйте стимуляцию точки g дополнить оральными ласками.

Ваш мужчина будет очень доволен.

Массаж точки G женщине

Что же касается массажа этой же точки у женской половины населения, то отметить несколько моментов. Самым важным из которых, считается тот факт, что ваша партнерша полностью спокойна и расслаблена.

Чтобы привести ее в такое состояние, можно акцентировать внимание на окружающей обстановке, проанализировать ее на наличие романтики и эстетической красоты. Очень большую роль в возникновении контакта между людьми играет музыка, которую нужно подобрать, разумеется, с учетом вкусовых предпочтений партнерши.

Отличным дополнением к выше перечисленному, будет проведение массажа ступней и тела или же возможность понежиться в теплой ванне с большим многообразием благоуханных масел и ароматизированных свечей. Мужчине также не стоит забывать, что слабый пол любит глазами и ушами, именно поэтому, необходимо показывать свое желание проводимых действий взглядом, сопровождая процесс при этом красивыми комплиментами.

Когда состояние расслабленности барышни дошло до своего пика, можно смело приступать к внутреннему массажу, делать который стоит весьма аккуратно, регулярно интересуясь у партнерше, доставляет ей это удовольствие или нет. Доставить максимально возможный оргазм женщине возможно лишь нажав на точку G, и это нажатие позволит быстрее осуществить прилив крови к ней.


где находится, как найти, как правильно стимулировать

Мало кому известно, что у представителей мужского пола тоже есть точка G. В обществе бытует мнение, что мужчины получают оргазм исключительно от стимуляции члена. Но это не так.

Представители мужского пола имеют свою точку G — простату. Оргазм от её стимуляции сродни женского вагинальному оргазму. Однако в порыве страсти о ней никто и не вспоминает.

О том, как её найти

Чаще всего, молодые люди не представляют, что у мужчин вообще есть точка G и где она находится. Обычно, они получают оргазм при стимуляции члена, который расположен снаружи. А точка G у мужчин спрятана в глубине таза. Артерии и вены простаты соединяются с сосудами, которые расположены на члене, что их и объединяет. А по своей форме и размеру мужская точка G напоминает грецкий орех и бывает не более 4 квадратных сантиметров.

Найти её будет непросто. Сделать это можно через анальное отверстие. Нужно проникнуть на глубину 5-6 сантиметров и нащупать выпуклость на передней стенке. Она найдена!

Но доставить оргазм этим путем может быть не просто и по предубеждениям мужчины. Бытует стереотип, что удовольствие от стимуляции простаты получают лишь представители однополой любви. Поэтому, прежде чем окунуться в поиски точки G у мужчины, нужно поговорить с ним об этом и узнать его мнение.

Стимуляция точки G у мужчин

Точка G у мужчин найдена, поэтому следует приступить к её стимуляции. Есть два способа.

Внешняя. Чтобы стимулировать точку G снаружи, нужно всего лишь надавить на зону, находящуюся между мошонкой и анальным отверстием. При помощи большого и указательного пальцев производить плавные и аккуратные движения. Если партнер не испытывает никаких ощущений, то нужно прекратить все действия.

Внутренняя. Доставит молодому человеку незабываемые ощущения, опять же, при условии, если он на неё согласен.

Этот способ подразумевает собой, что женщина вводит свой палец в анальное отверстие мужчины, нащупывая простату и приступает к её стимуляции. Всё должно быть очень плавно, чтобы избежать каких-либо травм, которые могут появиться в результате неаккуратных действий.

О подготовке

Правильная подготовка к процессу занимает немаловажное место в получении удовольствия мужчины во время стимуляции.

Мужчина. Самый идеальный вариант — клизма, которая очистит его прямую кишку для большей эстетичности.

Женщина. Нужно следить за руками: обрезать слишком длинные ногти для того, чтобы не нанести своему партнеру урон и не привести к воспалительным процессам в организме. До начала акта необходимо тщательно помыть руки и, в идеале, воспользоваться медицинскими перчатками. Во время самого акта, мужчине нужно принять наиболее удобную для него позу: чаще всего это поза либо на спине, либо на животе.

О том, как массировать точку Джи

При правильной стимуляции, волшебный оргазм молодому человеку гарантирован. Нужно помнить, что симуляция выглядит как лёгкие надавливание на простату в определенном ритме. Движение должны быть мягкие круговые в разные стороны. С небольшой амплитудой, чтобы вместо волшебных ощущений не получить натертое место.

Необходимо использовать лубрикант. Это такая специальная смазка, на разных основах, чаще на водной. Его должно быть много. Лучше всего подойдет смазка с лидокаином, которая чаще всего используется для анального секса. С её помощью уменьшаются неприятные ощущения.

См. подробнее Как выбрать лубрикант

Чтобы при введении пальцев, нанести наименьший вред партнеру, нужно не резко их вставить, а, как бы, ввинтить, проворачивая пальцы. Такое введение приносит наименьший вред.

Сложно уговорить мужчину на введение пальца, но, при использовании игрушек, оргазм может стать еще сильнее. Однако для этого нужно убедить молодого человека, что такие образом ощущения будут волшебнее.

Самое главное в этом процессе — абсолютная гигиена. Руки нужно вымыть несколько раз до процедуры и несколько раз после, чтобы избежать заражения какими-либо инфекциями.

Точка G у мужчин расположена так, что её найти намного проще чем точку G у женщин. Однако согласится ли партнер на подобную стимуляцию сложно предугадать. Но, если согласится, и женщина сделает всё правильно, незабываемые ощущения ему гарантированы.

Увеличение точки G (аугментация точки G) в Москве – клиника гинекологии Гинеко

Точка G — эрогенная зона женщины, которая до сих пор вызывает горячие споры ученых. По сути это скопление нервных окончаний на передней стенке влагалища на уровне нижней и средней трети влагалища. Однако при половом акте эта зона не всегда доступна для стимуляции, и, как следствие, женщина недополучает весомую долю ощущений. В таком случае может помочь аугментация точки G, когда в нее вводится препарат на основе гиалуроновой кислоты. Зона становится объемнее и доступнее.

Кому рекомендована и запрещена процедура

Гиалуроновая кислота применяется для увеличения эрогенной зоны передней стенки влагалища. Коррекция точки G не только улучшает сексуальную жизнь женщин. Для многих это эффективный, а главное безоперационный способ избавиться от физиологических интимных проблем. К примеру, зачастую у женщин в период менопаузы вследствие атрофии (истончения) слизистой оболочки влагалища и нижней трети мочеиспускательного канала появляются жалобы, связанные с сухостью, жжением во влагалище, дискомфортом в половой жизни, частым позывам к мочеиспусканию, что влечет за собой непроизвольное мочеиспускание. Введение геля в зону точки G и область передней стенки влагалища позволяет значительно улучшить состояние слизистых и помогает справиться с проблемой безоперационно.

Показания к аугментации:

  • изогнутая форма влагалища
  • низкое сексуальное удовлетворение
  • увеличенное влагалище
  • пониженное либидо
  • глубокое расположение точки G
  • недоступность эрогенной зоны для стимуляции

Помимо увеличения точки G, введение в нее гиалуроновой кислоты уменьшает объем влагалища. А это добавляет приятных ощущений в интимную жизнь. 

Внимание! Данная процедура проводится только совершеннолетним пациенткам!

Противопоказания:

  • беременность
  • кормление грудью
  • аллергия на компоненты препарата
  • инфекционные заболевания
  • обострения хронических заболеваний
  • плохая свертываемость крови
  • психические расстройства
  • воспаления органов малого таза
  • венерические заболевания
  • склонность к рубцеванию

Как проходит процедура

Аугментация проходит под местной анестезией. Передняя стенка влагалища обрабатывается антисептическим средством. Затем гинеколог вводит препарат в подслизистые ткани в зоне точки G. В клинике Гинеко используются сертифицированные препараты на основе гиалуроновой кислоты. Среди них —  Restylane Perlane (Швеция). Он гипоаллергенный, устойчив к механическим воздействиям, на 100% совместим с тканями человека, а действие его сохраняется до 9 месяцев. 

Вся процедура занимает не более 15 минут. И уже спустя несколько дней женщина в полной мере сможет ощутить все преимущества увеличенной точки G.

Постпроцедурный период

В течение нескольких часов после процедуры может наблюдаться ряд побочных эффектов:

  • зуд
  • дискомфорт в промежности
  • болезненные ощущения

Все это проходит быстро и без осложнении при условии выполнения всех рекомендаций врача. Первые две недели после процедуры не рекомендуется посещать бани и бассейны. При необходимости в первые дни придется отказаться от секса. Но последующие ощущения с лихвой компенсируют временное воздержание. Стимуляция точки G принесет долгожданное наслаждение. 

Результат процедуры

После введения в зону точки G геля, она становится объемной и постоянно доступной во время полового акта. Женщины быстрее достигают вагинального оргазма и испытывают более сильные и приятные ощущения. 

Положительные изменения чувствуют и партнеры дам. Поскольку после процедуры уменьшается и объем влагалища. Ярких ощущения становится больше как у женщины, так и мужчины.

Наши пациентки отмечают, что увеличение точки G позволило испытать оргазм даже тем, кто никогда не испытывал его ранее. 

Гиалуроновая кислота омолаживает стенки влагалища, тонизирует их и делает более увлажненными.

Безусловно, все это позитивное влияет и на самооценку женщины и ее психологическое состояние. 

Не стоит мириться с проблемой и ограничивать себя в сексуальных ощущениях. Запишитесь на прием в клинику Гинеко прямо сейчас. Наши специалисты дадут подробные рекомендации по процедуре и безболезненно проведут все необходимые манипуляции. Кроме того, мы оказываем услуги по коррекции половых губ, клитора и других интимных мест. 

Интимная контурная пластика

Расстройства сексуальной жизни женщины не только заставляют ее страдать морально и физически, но часто являются причиной несчастных браков, ведут к разводам. Известно, что число разводов за последние годы имеет тенденцию к росту. Сексуальные дисгармонии в семье являются одной из наиболее распространенных причин разводов. В свете этого, проблема лечения сексуальных расстройств у женщин приобрела социальное значение.

Психо-эмоциональный склад у женщины значительно сильнее зависит от чувственного восприятия мира, чем у мужчины. Это в большей степени относится к сексуальной жизни. Так, общеизвестно, что глубина сексуального переживания и наслаждения женщины в отличие от мужчины не столько зависит от непосредственного физического контакта, сколько от эмоционального настроя и от образного психологического переживания состояния близости. Эстетические недостатки в интимных зонах мешают полноценной, как сексуальной, так и личной жизни. Важно то, что нестандартное строение половых органов чревато заболеванием урогенитальной сферы. Вот почему с момента вхождения в практику, процедура коррекции формы и строения половых органов вызывает устойчивый интерес.

В последние годы заметно возросло желание женщин улучшить внешний вид и чувствительность интимной зоны, совершенство которой значит для многих ничуть не меньше, чем красота лица, волос и тела. По статистике самыми распространенными причинам обращения к специалистам по поводу проблем в генитальной области являются: ксероз клитора – 29% обращений; зияние, сухость преддверия влагалища – 17%; сухость, истончение мантии клитора – 15%; снижение чувствительности точки G – 13%.

Интимный филлинг (аугментация) – это метод инъекционной контурной пластики аногенитальной области, позволяющий восполнить объем мягких тканей путем введения препаратов гиалуроновой кислоты интра- и субдермально.

ИНТИМНАЯ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА У ЖЕНЩИН. BELLCONTOUR GVISC

Интимная пластика наружных половых органов – это одно из востребованных направлений в интимной хирургии, целью которой являются устранение эстетических и функциональных недостатков, связанных с возрастными изменениями или индивидуальными особенностями женской генитальной области, увеличения сексуальной привлекательности и психологического комфорта женщины.

Ранее специалисты, занимающиеся эстетической коррекцией аногенительной области, имели в арсенале только хирургические методы, иногда неоправданно дорогие и технически сложные в исполнении, но на сегодняшний день специалисты имеют возможность освоить и применять инъекционные методы интимной пластики.

На пути становления интимная контурная пластика для женщин и мужчин преодолела несколько этапов, связанных с видом применяемого инъекционного материала (филлера). Наиболее современным методом интимной контурной пластики, проводимой в целях коррекции аногенитальной области, является введение геля гиалуроновой кислоты BELLCONTOUR GVISC, созданного специально для этой области тела и использующегося в Европе с 2005 года. Основные критерии выбора препарата – максимальная эффективность и клинически доказанная безопасность.

BELLCONTOUR GVISC показан для работы с интимными зонами, так как легко вводится, хорошо распределяется в тканях, эффективно компенсирует объем, обеспечивает продолжительный результат, не вызывая аллергических реакций.

С 2005 года в России зарегистрирован препарат BELLCONTOUR GVISC, предназначенный специально для интимной пластики, как у мужчин, так и у женщин.

В отличие от филлеров предыдущего поколения BELLCONTOUR GVISC изготавливается по новейшей технологии CPM. Технология CPM ( Cohesive Polydensified Matrix) позволяет получить трехмерный монофазный полиуплотненный гель с очень высоким качеством поперечного соединения цепей гиалуроновой кислоты, устойчивых к деформации и скручиванию. Это придает препарату уникальные свойства, которые позволяют создавать более естественный объем и максимально длительный эффект, учитывая индивидуальные особенности кожи и мягких тканей пациента.

Процедура интимного филлинга дает возможность пациентке решить ряд важных медицинских и психологических проблем, что в конечном итоге лучшим образом отражается на качестве ее жизни

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ:

  • Деформация половых губ (посттравматические, постоперационные, послеродовые разрывы
  • Ассиметрия половых губ
  • Дефекты промежности (анатомические, посттравматические, послеродовые, врожденные)
  • Зияние половой щели вследствие недостаточно выраженных половых губ (гипоплазия, аплазия)
  • Сухость слизистой (ксероз)
  • Крауроз

ЭСТЕТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ:

  • Снижение тонуса кожи
  • Дряблость и провисание мягких тканей промежности, стенок влагалища вследствие возрастных инволюционных изменений
  • Липодистрофия больших половых губ

УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА СЕКСУАЛЬНОЙ ЖИЗНИ:

  • Недостаточное достижение сексуального удовлетворения
  • Психологический дискомфорт и сниженная самооценка
  • Сниженное либидо

ВОЗМОЖНОСТИ ИНТИМНОЙ КОНТУРНОЙ ПЛАСТИКИ:

  • Лабиопластика – коррекция объема и формы больших и малых половых губ
  • Перинеопластика — коррекция преддверия и стенок влагалища
  • Клиторопластика – увеличение объема головки и кармана клитора
  • Увеличение точки G
  • Коррекция инволюционных изменений
  • Косметический эффект – «омоложение»

Инъекционная интимная пластика

Зона коррекции Большие и малые половые губы Преддверие влагалища Стенки влагалища Клитор Точка G
Показания Деформация половых губ (посттравматические, послеоперационные, послеродовые разрывы)

Ассиметрия

Дефекты промежности (анатомические, постоперационные, посттравматические, послеродовые, врожденные)

Зияние половой щели вследствие недостаточно выраженных половых губ (гипоплазия, аплазия)

Сухость слизистой (ксероз)

Снижение тонуса кожи, дряблость и провисание мягких тканей промежности, стенок влагалища вследствие возрастных инволюционных изменений

Липодистрофия больших половых губ

Сухость слизистой (ксероз)

Крауроз

Раздражения

Частые воспалительные процессы

Снижение тонуса стенок влагалища вследствие возрастных инволюционных изменений

Сухость слизистой

Недостаточная выраженность вследствие возрастной инволюции

Сниженная чувствительность

Полностью скрыт под кожным лоскутом («капюшоном»)

Аномалия формы влагалища

Недостаточное достижение сексуального удовлетворения

Психологический дискомфорт и сниженная самооценка

Сниженное либидо

Способ коррекции Аугментация в глубокие слои дермы или субдермально для увеличения объема, коррекции формы, восстановления симметрии больших и малых половых губ Аугментация в область преддверия влагалища Аугментация в подслизистый слой стенок влагалища Увеличение объема головки и кармана клитора Аугментация в проекции точки G: периуретрально поверхностно в слизистую оболочку на глубину 3- 5 мм
Ожидаемый эффект Косметический эффект, восстановление барьерной функции, нормализация температурного режима Восстановление барьерной функции

Нормализация температурного режима

Увлажнение слизистой

Увлажнение слизистой

Уменьшение объема влагалища

Усиление чувствительности, увеличение объема

Увлажнение слизистой

Увеличение чувствительности при половом контакте

Уменьшение объема влагалища

Увлажнение слизистой

Коррекция недержания мочи

Улучшение качества жизни и самооценки

КОРРЕКЦИЯ ОБЪЕМА БОЛЬШИХ ПОЛОВЫХ ГУБ:

Этот вид интимной контурной пластики применяется при липодистрофии больших половых губ. В норме большие половые губы прикрывают малые, что способствует, прежде всего, уменьшению риска инфицирования влагалища и поддержанию температурного режима гениталий. Увеличение объема больших половых губ не только восстанавливает барьерную функцию и температурный режим, но также позволяет достичь внешнего эффекта омоложения.

КОРРЕКЦИЯ ОБЪЕМА МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБ:

Восполнение объема малых половых губ, наряду с восстановлением барьерной и секреторной функции, значительно повышает эстетику малых половых губ, особенно при выраженной гипоплазии, ассиметрии, родовых послеоперационных разрывах и деформациях.

ИНТИМНАЯ КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА КЛИТОРА:

Заключается в наполнении головки и кармана клитора гиалуроновой кислотой в целях увеличения объема и «усиления» чувствительности самого клитора, а также увлажнения и укрепления его «капюшона». Пластика проводится в случаях, когда клитор полностью покрыт кожным лоскутом – так называемым «капюшоном», что затрудняет достижения женщиной клиторического оргазма.

КОРРЕКЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ИНВОЛЮЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ:

Беременность и увеличение массы тела могут вести к появлению жировых накоплений и ослаблению поверхностной фасциальной системы, что, в свою очередь, приводит к перинеальному птозу (опущению) тканей. С возрастом перинеальный птоз прогрессирует, одновременно происходит потеря подкожного жира. Кожа больших половых губ истончается, становится атрофичной. Малые половые губы, уменьшаются до 1,5 см и меньше. Клитор уменьшается в размерах, снижается его чувствительность.

Большие изменения претерпевают преддверие и стенки влагалища. Теряется тонус и упругость влагалища, особенно у многократно рожавших женщин. Уменьшается складчатость и эластичность стенок, они становятся гладкими, плотными, легко раздражимыми. С падением уровня эстрогенов, эпителий влагалища истончается, снижается способность выделять собственную смазку, что часто приводит к развитию атрофического вагинита.

УВЕЛИЧЕНИЕ ТОЧКИ G:

Увеличение точки G (аугментация, наполнение) – процедура, которая также проводится под местной анестезией. В подслизистый слой между стенкой влагалища и уретрой в проекции точки G вводится гель гиалуроновой кислоты BELLCONTOUR GVISC. В результате происходит не только увеличение области точки G, но и некоторое уменьшение объема влагалища.

После инъекции геля, точка G становится более доступной для стимуляции, так как становится более выступающей частью передней стенки влагалища, это увеличивает ее чувствительность при половых контактах и способствует улучшению сексуальной удовлетворенности женщины.

Процедура особенно актуальна, когда область точки G трудноступна для тактильного воздействия вследствие аномально изогнутой формы влагалища.
Введение геля в область точки G позволяет также уменьшить гиперподвижность уретры – основную причину недержания мочи, возникающую вследствие инволюционных изменений тканей.

Таким образом, данная процедура может решить сразу две серьезные проблемы.

ПОЧЕМУ ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА?

Гиалуроновая кислота – гликозаминогликановый биополимер, являющийся незаменимым тканевым компонентом организма. Гиалуроновая кислота является главным компонентом межклеточного вещества, отвечающим за его вязкость. Она связывает воду и образует гидратированные полимеры высокой плотности, которые заполняют внутриклеточные пространства. С возрастом количество гиалуроновой кислоты в коже прогрессивно уменьшается, что приводит к процессам дегидратации и сморщивания.

Гиалуроновая кислота отвечает требованиям, предъявляемым к материалам, используемым в интимной пластике, а именно:

  • Нет антигенных свойств
  • Не токсична
  • Апирогенна
  • Не мигрирует
  • Не вызывает воспалений
  • Стабильна
  • Проста в применении
  • Биосовместима
  • Медленно абсорбируется

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

  • аутоиммунные заболевания
  • беременность
  • грудное кормление
  • склонность к развитию гипертрофических рубцов
  • острые воспалительные процессы в местах предполагаемой инъекции
  • наличие перманентных филлеров

ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДИКИ ВВЕДЕНИЯ BELLCONTOUR GVISC:

  • Простая и быстрая техника
  • Процедура выполняется в амбулаторных условиях
  • Под местной анестезией (анестезирующий крем, лидокаин-спрей)
  • Высокая степень безопасности
  • Быстрый видимый эффект
  • После полного рассасывания препарата, инъекцию можно повторять столько раз, сколько необходимо, без какого-либо дополнительного риска

В клинику обращаются пациенты не только из Екатеринбурга, но и из других городов — Тюмени, Перми, Челябинска и др.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Клиническая значимость вариантов J-точек и J-волн: паттерны ранней реполяризации и риск | Европейский журнал сердца

Аннотация

Вариации электрокардиографических паттернов подъема точки J и комплекса точек J и зубцов J при ранней реполяризации (ER) в сочетании с различиями в риске сопутствующей внезапной сердечной смерти (SCD) привели к признанию о необходимости тщательно классифицировать спектр этих наблюдений.Многие вопросы о патогенезе паттернов J-волн и связанных с ними величинах риска остаются без ответа, особенно в отношении последствий риска для определенных субпопуляций с высокой распространенностью, таких как спортсмены, дети и подростки. Интерес к этим моделям электрокардиографии (ЭКГ) резко возрос в последние годы, во многом из-за того, что эти модели наблюдаются на обычных ЭКГ. В этом обзоре мы обсуждаем текущие знания о распространенности различных паттернов точки J / зубцов J и оценки масштабов смертности и риска ВСС, связанных с возвышением точки J и зубцами J, в том, что стало известно как ER узоры.

Введение

Точка J на ​​электрокардиографической кривой исторически определяется как соединение между концом комплекса QRS и началом сегмента ST. 1,2 В 1953 году Осборн 3 описал наличие широких положительных отклонений, происходящих из повышенной точки J, вызванных экспериментальной гипотермией и связанных с фибрилляцией желудочков. Он считал их токами травм. Они стали известны как J-волны, носящие его имя (волны Осборна), и стали общепринятым маркером клинической гипотермии.Однако в тот же период времени другие отметили менее резкое повышение точки J с сопутствующим отклонением зубца J, в первую очередь в передних отведениях, на электрокардиограммах, записанных у здоровых молодых людей. Этот паттерн считался доброкачественным, хотя в то же время вариант J-волны Осборна считался клинически значимым. 4,5 Нормальные варианты у молодых людей стали определяться термином «ранняя реполяризация» (ER). Паттерн ER более распространен среди мужчин, афроамериканцев и подростков и усугубляется тонусом блуждающего нерва и переохлаждением. 6–10 В последние годы представление о том, что J-волна ER является универсальным доброкачественным нормальным вариантом, за исключением случаев, когда она вызвана экзогенными факторами, было поставлено под сомнение, поскольку появились данные о вариантах подъема точки J и J-волн. которые были связаны с состояниями, несущими риск внезапной сердечной смерти (ВСС). К ним относятся электрокардиографические паттерны, наблюдаемые в правых прекардиальных отведениях при синдроме Бругада, и нижнебоковые ER или J-волны, недавно связанные с повышенным риском смертности и внезапной сердечной смерти в исследованиях «случай – контроль» и в популяционных исследованиях. 11–18

Вариации электрокардиографических паттернов возвышений точки J и комплекса точек J и зубцов J в ER в сочетании с различиями в ассоциированном риске ВСС привели к осознанию необходимости тщательно классифицировать спектр этих наблюдений. 19 Многие вопросы о патогенезе паттернов J-волн и связанных с ними величинах риска остаются без ответа, особенно в отношении последствий риска для определенных субпопуляций с высокой распространенностью, таких как спортсмены, дети и подростки.Интерес к этим моделям электрокардиографии (ЭКГ) резко возрос в последние годы, во многом из-за того, что эти модели наблюдаются на обычных ЭКГ. В этом обзоре мы обсуждаем текущие знания о распространенности различных паттернов точки J / зубцов J и оценки масштабов смертности и риска ВСС, связанных с возвышением точки J и зубцами J, в том, что стало известно как ER узоры.

Подъем передней точки J и зубца J при синдроме Бругада

Синдром Бругада характеризуется структурой блокады правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST и инверсией терминальной части зубца Т в правых прекардиальных отведениях. 18,20 Форма зубца J может время от времени меняться в серии ЭКГ у отдельных пациентов, имеет тенденцию усиливаться повышенным тонусом блуждающего нерва и лихорадкой и может быть демаскирована или усилена мембранно-активными антиаритмическими препаратами I класса. препараты, аджмалин, флекаинид и прокаинамид. 20–24 Было показано, что упражнения, стимуляция катехоламинами и хинидин нормализуют картину ЭКГ Бругада, хотя некоторые противоречивые результаты были получены между азиатской и европейской популяциями с синдромом Бругада. 20,21,25 Существует также значительное преобладание мужчин в заболеваемости синдромом. 19

Паттерны ЭКГ в спектре синдрома Бругада подразделяются на три категории ( Рисунок 1 ). Подъем точки J характерен для всех трех паттернов ЭКГ, связанных с Бругадой, причем различия между паттернами отражаются в основном в формах J-волн, следующих за J-точками, и распространяющихся на сегменты ST и T. Паттерн Тип I, подъем точки J с изогнутой конфигурацией зубца J и сегмента ST, является наиболее специфичным и считается паттерном наивысшего риска, особенно у пациентов с симптомами.ЭКГ типа I — единственная диагностическая ЭКГ для синдрома Бругада. 20 Бессимптомные пациенты с паттернами типа I также подвергаются повышенному риску по сравнению с общей популяцией без паттернов типа I или по сравнению с пациентами с паттернами типа II, но степень риска значительно ниже. Более того, некоторые паттерны ЭКГ связаны с более высоким риском симптомов или опасных для жизни событий при синдроме Бругада: в частности, более высокое повышение точки J, продолжительность QRS> 100 мс и заметное r » в отведении aVR. 26 На сегодняшний день нет данных о том, что у спортсменов более высокая распространенность паттернов ЭКГ Бругада, хотя многие спортсмены имеют паттерны ER в правых прекардиальных отведениях. 27 Интересно, что нижнебоковые паттерны ER также присутствуют у 11-15% пациентов с Brugada и, как было показано, оказывают сильное неблагоприятное влияние на прогноз. 28–30

Рисунок 1

Электрокардиографические снимки Бругада. Показаны подтипы синдрома Бругада.(Слева) Типичная картина электрокардиографии при синдроме Бругада типа I (в центре), (в центре) картина электрокардиографии Бругада типа II (седло) и (справа) картина электрокардиографии Бругада III типа. Типы II и III имеют восходящий сегмент ST после зубца J, но диагностическая электрокардиография типа I имеет нисходящий сегмент ST с инверсией зубца Т после зубца J. Скорость бумаги 50 мм / с, усиление 10 мм / мВ. Перепечатано из Junttila et al . Распространенность и прогноз пациентов с электрокардиографией типа Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста. Eur Heart J 2004; 25 : 874–8. © Oxford University Press.

Рисунок 1

Электрокардиографические снимки Brugada. Показаны подтипы синдрома Бругада. (Слева) Типичная картина электрокардиографии при синдроме Бругада типа I (в центре), (в центре) картина электрокардиографии Бругада типа II (седло) и (справа) картина электрокардиографии Бругада III типа. Типы II и III имеют восходящий сегмент ST после зубца J, но диагностическая электрокардиография типа I имеет нисходящий сегмент ST с инверсией зубца Т после зубца J.Скорость бумаги 50 мм / с, усиление 10 мм / мВ. Перепечатано из Junttila et al . Распространенность и прогноз пациентов с электрокардиографией типа Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста. Eur Heart J 2004; 25 : 874–8. © Oxford University Press.

Распространенность диагностической ЭКГ Бругада зависит от этнической принадлежности. Среди азиатского населения распространенность паттерна Brugada типа I, по оценкам, составляет ∼0,4%, а среди европейского населения — 0–0.01%. 31–35 Согласно оценкам, ежегодная частота угрожающих жизни аритмий составляет 7,7% среди пациентов с прерванной ВСС, 1,9% среди пациентов с обмороками и 0,5% среди пациентов без симптомов. 36 Хотя частота опасных для жизни аритмий у бессимптомных пациентов с Бругада остается дискуссионным вопросом, 37,38 большинство опасных для жизни или фатальных аритмий у пациентов с синдромом Бругада протекают ночью, вероятно, из-за связи блуждающего нерва. тон с амплитудой J-волны. 20,39

Хотя большинство исследователей рассматривают патофизиологию J-волн, связанных с синдромом Бругада, как региональную ER, недавние данные предполагают возможность отсроченной деполяризации в выводном тракте правого желудочка как механизма, способствующего возникновению J-волн и аритмии. выражение, а может быть и то, и другое. 40–42

Поднятия нижнебоковой точки J и зубцы J — паттерны ранней реполяризации, связанные с риском

Нижнебоковой ER характеризуется отклонением в спуске зубца R (размытый рисунок) или положительным отклонением с вторичной волной r » (рисунок выемки) в терминальной части комплекса QRS по крайней мере в двух нижних (II , III, aVF) в двух боковых (I, aVL, V4–6) отведениях или в обоих.Связь между SCD и нижнебоковой ER была впервые обнаружена Haissaguerre et al . 11 в исследовании случай – контроль с участием 206 пациентов, переживших фибрилляцию желудочков в отсутствие определенной причины (идиопатическая фибрилляция желудочков, ЭКО), и 412 соответствующих контрольных субъектов. Инферолатеральный ER наблюдался у 31% участников группы ЭКО по сравнению с 5% контрольной группы. Пациенты с ЭКО имели значительно большую амплитуду подъема точки J, чем контрольная группа, а пациенты с экстремальным подъемом точки J (> 5 мм) имели наибольшую частоту эпизодов ФЖ. 11 Множественные исследования случай – контроль подтвердили эту связь и показали, что нижнебоковая амплитуда ER сильно связана с тонусом блуждающего нерва и гипотермией. 12–14,43,44 Кроме того, упражнения, хинидин и катехоламины устраняют J-волну. 8 Два независимых семейных исследования недавно подтвердили наследование предрасположенности к паттернам ER. В исследовании, проведенном в популяции Framingham Heart Study, у братьев и сестер субъектов ER в два раза больше шансов иметь ER, чем у субъектов без ER (OR 2.22, P <0,05), и в исследовании более 500 британских семей, взятых из общей популяции, вероятность возникновения ER у детей в семье была более чем в два раза выше (OR 2,54, P = 0,005), если у одного из родителей была ЭКГ ЭКГ. 45,46 Недавняя статья также продемонстрировала семейное возникновение паттерна ER у субъектов с ЭКО и ER. 47

Распространенность и прогноз нижнебокового ER были тщательно изучены в трех общих популяционных исследованиях. 15–17 Первое было проведено в Финляндии и включало 10 864 субъекта среднего возраста, репрезентативных из общей популяции, которые были включены в популяционное исследование ишемической болезни сердца в период с 1966 по 1972 год, со средним периодом наблюдения 30 человек. ± 11 лет. Распространенность нижнебокового ER, зарегистрированного на ЭКГ при входе, составила 5,8% (нижний ER 3,5%, боковой ER 2,4% или оба 0,1%). Низкий уровень ER был связан с повышенным риском сердечной смертности [отношение рисков (RR) 1,28, P = 0.03], а нижние паттерны ER с подъемом точки J> 0,2 мВ были связаны с сердечной смертностью (RR 2,98, P <0,001) и внезапной аритмической смертью (RR 2,92, P = 0,01). В той же популяции длительность QTc> 440 мс у мужчин и 460 мс у женщин была связана с меньшей величиной повышенного риска сердечной смертности (ОР 1,20, P = 0,03), как и критерий напряжения Соколова-Лайона для левых гипертрофия желудочков (ОР 1,60, P = 0,004).Недавно было опубликовано дополнительное исследование той же популяции, в котором паттерны нижнего ЭР были подгруппированы в паттерны зубчатых или невнятных J-волн и на восходящие или горизонтальные / нисходящие сегменты ST, следующие за J-волной. 48 Риск смерти от аритмии не отличался между зазубренными и невнятными паттернами ER с зубцами J, но морфология сегмента ST отличала паттерны высокого риска от доброкачественных паттернов. Горизонтальный / нисходящий сегмент ST в нижних отведениях был связан со значительным риском смерти от аритмии (RR 1.62, 95% ДИ 1,19–2,21), и эта картина в сочетании с возвышением точки J на ​​2 мм дополнительно увеличивала риск (ОР 3,37, 95% ДИ 1,75–6,51). Восходящие сегменты ST после зубцов J не несли повышенного риска (ОР 1,01, P = NS). По совпадению, восходящие сегменты ST после J-волн были наиболее распространенным паттерном у спортсменов. Подобные результаты были недавно описаны в популяциях ЭКО группой Тель-Авива, где горизонтальный / нисходящий сегмент ST после точки J улучшил способность отличать пациентов ЭКО от подобранной контрольной группы. 49

Второе исследование распространенности и прогноза ER было проведено на немецкой популяции из 1945 субъектов (возрастной диапазон 35–74 года) из когорты KORA / MONICA. 16 Распространенность нижнебокового ER (13,1%) с распространенностью нижнего ER 7,6% была выше, чем в финском исследовании. В немецком исследовании риск сердечной смерти был повышен среди носителей нижнего уровня ER и был тесно связан с мужским полом и более молодым возрастом на момент записи ЭКГ.По аналогии с финскими данными, мужчины с более низким уровнем ER в возрастной группе 35–54 лет имели более чем четырехкратный риск сердечной смерти.

Третье общее популяционное исследование распространенности и заболеваемости ER было проведено в районе Нагасаки в Японии среди выживших после атомной бомбардировки. 17 Субъекты в этом исследовании проходили физикальное обследование раз в два года, включая ЭКГ, в течение всего периода наблюдения 46 лет. Интересно, что результаты инцидента ER во время последующего наблюдения были обнаружены у 779 субъектов, а «стабильная» ER — у 650 субъектов, в результате чего общая частота встречаемости составила 29 человек.3%. Показатели смертности в этом исследовании также были неожиданными. Субъекты с ER не имели повышенного риска смертности от всех причин или сердечной смерти, но риск внезапной неожиданной смерти был значительно повышен среди субъектов ER, как в исследованиях, проведенных в западных популяциях.

В другом недавнем исследовании изучалось прогностическое значение ER среди пациентов с хронической коронарной болезнью сердца с ИКД. 50 В этом исследовании случай-контроль распространенность нижней ЭР была значительно выше среди пациентов, которым проводилась соответствующая ИКД-терапия по поводу желудочковых аритмий, чем среди пациентов без аритмий (28 vs.8%, P = 0,011) даже после корректировки фракции выброса ЛЖ.

Одно заслуживающее внимания явление — это значительная возрастная зависимость распространенности ЭР среди мужчин. Ранняя реполяризация преобладает среди молодых мужчин по сравнению с женщинами, но более высокая распространенность среди мужчин быстро снижается в среднем возрасте. Это предполагает потенциальное влияние тестостерона как модификатора экспрессии J-волны / ER, что также наблюдается при синдроме Бругада. 45,51 Это преобладание мужчин в зависимости от возраста в первую очередь связано с частотой доброкачественного паттерна восходящего сегмента ST в ER.

Доброкачественные паттерны возвышения точки J и зубцов J / ранней реполяризации

Прогностическое значение ER было сначала всесторонне изучено в общей популяции, в которой субъекты с подъемом точки J в любом отведении, включая передние отведения, были единственным критерием включения. 27 Наличие зубцов J не требовалось. В этом исследовании не было обнаружено, что ER связан с повышенным риском смертности. Таким образом, кажется, что подъем точки J или сегмента ST сам по себе не является фактором риска смерти при отсутствии надреза и / или размытости терминальной части QRS или образования очевидных зубцов J.У носителей инферолатерального паттерна ER восходящий сегмент ST не был связан с повышенным риском смертности, как упоминалось ранее. 48 Аналогично ЭКГ с синдромом Бругада характер морфологии сегмента ST играет роль в оценке риска. Несколько общих популяционных исследований показали, что обнаружение ЭКГ Бругада типа II или III при обычном скрининге ЭКГ у здорового человека, не имеющего в личном или семейном анамнезе ВСС или опасных для жизни аритмий, является благоприятным открытием. 26

Подъем точки J и зубцы J / ранняя реполяризация у спортсменов

Эти закономерности наблюдались в рутинных записях ЭКГ у бессимптомных спортсменов в течение многих лет и считались нормальными вариантами. По-прежнему считается общепризнанным, что большинство из них действительно безвредны. Тем не менее, ассоциация нижней ER с SCD была недавно описана в популяции спортсменов с внезапной остановкой сердца (SCA) из Италии. 52 Распространенность нижнего ER была значительно выше в популяции спортсменов с SCA по сравнению с контрольной популяцией спортсменов (14.3 против 2,1%, P = 0,017). В том же исследовании отсутствие подъема сегмента ST после подъема точки J было чрезмерно широко распространено у жертв SCA. Аналогичные результаты в отношении морфологии сегмента ST были обнаружены в финском исследовании и в исследовании среди пациентов ЭКО, проведенном тель-авивской группой и др. . 48,49 В недавнем исследовании ER среди спортсменов наблюдались многие отличительные характеристики между нижними и боковыми носителями ER. Общая распространенность ER (30%) была поразительно высокой, как и распространенность низшей ER (20%) в популяции спортсменов смешанного этнического происхождения из Южной Флориды. 6 Паттерн гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), определенный по вольтамперным критериям Соколова-Лайона, присутствовал у 25% носителей нижнего ER, но еще чаще встречался среди носителей бокового ER (40%). Интересно, что у афроамериканских спортсменов не было более высокой распространенности нижнего ER, но было значительно больше латерального ER. Предложенная «доброкачественная» морфология восходящего сегмента ST с паттерном ER была чрезмерно широко представлена ​​среди спортсменов с общей распространенностью только 4% горизонтального / нисходящего сегмента ST.Большинство (88%) паттернов ER с горизонтальными / нисходящими движениями были обнаружены в нижних отведениях. 36 В этом исследовании в течение 10 лет предварительного ЭКГ-скрининга не было выявлено ВСС или симптоматических желудочковых аритмий. Другое недавнее исследование продемонстрировало аналогичные результаты распространенности ER у другой популяции спортсменов, а также показало, что распространенность ER увеличивается в пик сезона тренировок. 53 Повышенная встречаемость ER не зависела от результатов эхокардиографии, связанных с «сердцем спортсмена», т.е.е. усиление ремоделирования ЛЖ.

Обсуждение

Хотя есть много общих черт среди различных паттернов подъема точки J и зубца J на ​​электрокардиограммах, которые демонстрируют ER, связанные клинические риски варьируются от обычных доброкачественных случайных находок на рутинных ЭКГ до паттернов, предполагающих повышенный риск ВСС, как в Паттерны ЭКГ Бругада I типа и изменения зубца J, вызванные гипотермией. Точная частота или предрасположенность к подъему точки J и генерации зубца J среди нормальной общей популяции может быть даже более распространенным, чем предполагалось, выражением по-разному, связанным как с конкретными обстоятельствами, так и с очевидной случайностью.Например, зубцы J очень часто встречаются во время переохлаждения и при очень высоком тонусе блуждающего нерва в некоторых случаях (например, у тренированных спортсменов) и реже во время обычного скрининга ЭКГ. Синдром Бругада и нижнебоковой ЭПР обладают одинаковыми патофизиологическими характеристиками: временной изменчивостью картины ЭКГ, нормализацией во время адренергических состояний и введением хинидина, а также преобладанием мужчин (, таблица 1, ).

Таблица 1

Общие черты ранней реполяризации и синдрома Бругада

Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Мужское преобладание: 75% Мужское преобладание: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление паттерна ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Мужское преобладание: 75% Мужское преобладание: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление паттерна ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Таблица 1

Общие черты ранней реполяризации и синдрома Бругада

Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Мужское преобладание: 75% Мужское преобладание: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление паттерна ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина
Ранняя реполяризация . Синдром Бругада .
Средний возраст первого события 35 лет Средний возраст первого события 30-40 лет
Мужское преобладание: 75% Мужское преобладание: 80%
Временные вариации в выражении паттерн ЭКГ Временные вариации в экспрессии паттерна ЭКГ
Блуждающее усиление паттерна ЭКГ Блуждающее опосредованное усиление паттерна ЭКГ
Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J: более низкий риск Паттерн с восходящим сегментом ST после точки J, т.е.е. ЭКГ типа II и III: более низкий риск
Нормализация во время воздействия хинидина Нормализация во время воздействия хинидина

В дополнение к гипотермии на сегодняшний день сообщается как минимум о трех различных клинически значимых профилях J-волны / ER. При синдроме Бругада влияние паттерна ЭКГ относительно прямолинейно: высокая пенетрантность, паттерн семейного наследования и высокий риск, связанный с паттерном I типа. Примечательно, что подъем точки J наблюдается во всех трех типах паттернов ЭКГ Бругада, причем различия между ними заключаются в паттернах J-волн и ST – T.Вторая ассоциация, нижнебоковые паттерны, связанные с ЭКО, по-видимому, напоминает синдром Бругада с аналогичной величиной риска и клиническими особенностями. Наконец, нижнебоковой паттерн ER, связанный с повышенным риском смертности в общей популяции, может быть модификатором риска, взаимодействующим с другими механизмами преходящих пиков риска, такими как ишемия или другие проаритмические события. Как показывают кривые Каплана-Мейера нижней ЭР в финском исследовании, 12 временная частота внезапной аритмической смерти увеличилась примерно в том же возрасте (50–70 лет), что и средний возраст ВСС среди пациентов с ишемической болезнью сердца, что позволяет предположить, что этот более распространенный вид инферолатерального ER действительно может играть модифицирующую роль во время острых коронарных событий.Все популяционные исследования, предполагающие неблагоприятную прогностическую ценность ER, были сосредоточены на наличии определенных J-волн, а не только на наличии последовательного восходящего подъема сегмента ST. 15–17 Также в исследованиях случай – контроль только наличие J-волн отличало пациентов с идиопатической ФЖ от контрольной, тогда как подъем сегмента ST не имел никакой прогностической ценности. Таким образом, кажется правомерным сделать вывод о том, что «в основном наличие J-волн у пациентов с ER приводит к повышенному риску аритмических событий».Кроме того, недавняя классификация восходящего сегмента ST после зубцов J в общей популяции как доброкачественного признака поддерживает эту гипотезу. 48

Хотя клиницисты должны знать об аритмогенном потенциале ER, появляются новые данные о морфологии сегмента ST, которые частично снимают давление на клиническую интерпретацию значимости случайных паттернов ER, созданных публикациями Haissaguerre и др. . 11 и Тикканен и др. . 15 Также появляется все больше данных, позволяющих предположить, что боковой ER может быть доброкачественной находкой. 15–17 У спортсменов латеральный ER связан с напряжением ГЛЖ и афроамериканской этнической принадлежностью, что указывает на нормальный физиологический вариант паттерна. У худших спортсменов такой корреляции не было. 6

В недавнем комментарии была исследована проблема путаницы в терминологии. 19 Хотя терминология, относящаяся к терминам возвышения точки J и зубцов J, vs.ER, может вводить в заблуждение во многих отношениях, часть нашего намерения в этом обзоре и обсуждении состоит в том, чтобы прояснить язык и его значения, сочетая исторические концепции с современными наблюдениями. Конкретные закономерности, которые были исследованы в последние годы, показали, что они отражают риск аритмической смерти в двух отдельных общих популяционных исследованиях. Следовательно, независимо от терминологии, этот вариант имеет потенциал для прогнозирования аритмии, что можно увидеть на ЭКГ за несколько лет или даже десятилетий до фактического периодического риска внезапной смерти.Образцы возвышений точки J и зубцов J или ER, по-видимому, отражают континуум риска аритмий (, рис. 2, ). Независимо от того, происходят ли паттерны от вариантов процессов деполяризации или реполяризации, 54 или от одного или обоих, паттерны, по-видимому, полезны для прогнозирования риска в ряде клинических обстоятельств.

Рисунок 2

Инферолатеральные паттерны ранней реполяризации и величина риска внезапной сердечной смерти.На рисунке показан расчетный риск сердечной смертности, связанный с соответствующей картиной электрокардиографии (самый высокий риск — на вершине пирамиды, а самый низкий — на нижней), а также оцененная распространенность этой картины в общей популяции (ширина пирамиды).

Рисунок 2

Инферолатеральные паттерны ранней реполяризации и величина риска внезапной сердечной смерти. На рисунке показан расчетный риск сердечной смертности, связанный с соответствующей картиной электрокардиографии (самый высокий риск — на вершине пирамиды, а самый низкий — на нижней), а также оцененная распространенность этой картины в общей популяции (ширина пирамиды).

Нижнебоковые паттерны ER вызывают в новом свете обратную задачу электрофизиологии. Тонкие, но важные различия в моделях ЭКГ, по-видимому, отражают переменные и прерывистые патофизиологические молекулярные механизмы. Понимание этих механизмов, их ЭКГ-проявлений и соответствующего профиля риска является постоянной проблемой.

Финансирование

Это исследование финансировалось Fondation Leducq, Париж, Франция, и Финским фондом сердечно-сосудистых исследований, Хельсинки, Финляндия.

Конфликт интересов: Не объявлен.

Список литературы

1,,,,,.

Отчет комитета Американской кардиологической ассоциации по стандартизации электрокардиографической номенклатуры

,

Am Heart J

,

1943

, vol.

25

(стр.

528

534

) 2,.

Измерение длительности интервала QRS

,

Am Heart J

,

1952

, vol.

44

(стр.

80

88

) 3.

Экспериментальная гипотермия; изменения pH дыхательных путей и крови в зависимости от сердечной функции

,

Am J Physiol

,

1953

, vol.

175

(стр.

389

398

) 4,.

Нормальные вариации в нескольких прекардиальных отведениях

,

Am Heart J

,

1947

, vol.

34

(стр.

785

808

) 5.

Элевация сегмента RS-T в средних и левых прекардиальных отведениях как нормальный вариант

,

Am Heart J

,

1953

, vol.

46

(стр.

817

820

) 6,,,,,.

Внутренняя ранняя реполяризация у спортсменов

,

J Interv Card Electrophysiol

,

2011

, vol.

31

(стр.

33

38

) 7.

Нормальные варианты электрокардиографии в покое у юных спортсменов

,

Phys Sportsmed

,

2008

, vol.

36

(стр.

69

75

) 8.

Повторный визит к ранней реполяризации

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2063

2065

) 9,,,.

Электрокардиографические критерии валидации ваготонии с фармакологической парасимпатической блокадой у здоровых субъектов

,

Int J Cardiol

,

2003

, vol.

87

(стр.

231

236

) 10,.

Образы в клинической медицине. Гигантские волны Осборна при гипотермии

,

N Engl J Med

,

2005

, vol.

352

стр.

184

11,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Внезапная остановка сердца, связанная с ранней реполяризацией

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2016

2023

) 12,,.

Увеличение J-волн и электрические бури у пациентов с ранней реполяризацией

,

N Engl J Med

,

2008

, vol.

358

(стр.

2078

2079

) 13,,,,,,,,,,,.

Повышение точки J у лиц, переживших первичную фибрилляцию желудочков, и у соответствующих контрольных субъектов: частота и клиническое значение

,

J Am Coll Cardiol

,

2008

, vol.

52

(стр.

1231

1238

) 14,,,.

Риск внезапной смерти среди молодых людей с зубцами J и ранней реполяризацией: анализ данных в перспективе

,

Heart Rhythm

,

2011

, vol.

8

(стр.

923

929

) 15,,,,,,,.

Отдаленный результат, связанный с ранней реполяризацией на электрокардиографии

,

N Engl J Med

,

2009

, vol.

361

(стр.

2529

2537

) 16,,,,,,,,,,,,,,,.

Связь паттерна ранней реполяризации на ЭКГ с риском сердечной и общей смертности: популяционное проспективное когортное исследование (MONICA / KORA)

,

PLoS Med

,

2010

, vol.

7

стр.

e1000314

17,,,,,,,,,.

Частота и прогностическое значение паттерна ранней реполяризации на электрокардиограмме в 12 отведениях

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

2931

2937

) 18,.

Блокада правой ножки пучка Гиса, стойкое повышение сегмента ST и внезапная сердечная смерть: отчетливый клинический и электрокардиографический синдром. Многоцентровый отчет

,

J Am Coll Cardiol

,

1992

, vol.

20

(стр.

1391

1396

) 19,.

Неуместные и сбивающие с толку электрокардиографические термины: синдромы J-волны и ранняя реполяризация

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

1584

1586

) 20,,,,,,,,,,,,.

Синдром Бругада: отчет второй консенсусной конференции: одобрен Обществом сердечного ритма и Европейской ассоциацией сердечного ритма

,

Circulation

,

2005

, vol.

111

(стр.

659

670

) 21,,,,,.

Вегетативная и антиаритмическая модуляция подъема сегмента ST у пациентов с синдромом Бругада

,

J Am Coll Cardiol

,

1996

, vol.

27

(стр.

1061

1070

) 22,,,,,.

Лихорадка, разоблачающая синдром Бругада

,

Pacing Clin Electrophysiol

,

2002

, vol.

25

(стр.

1646

1648

) 23,,,,,,.

Блокаторы натриевых каналов определяют риск внезапной смерти у пациентов с подъемом сегмента ST и блокадой правой ножки пучка Гиса, но структурно нормальным сердцем

,

Circulation

,

2000

, vol.

101

(стр.

510

515

) 24,,,,,,,,.

Проспективное исследование спонтанных колебаний между диагностической и недиагностической ЭКГ при синдроме Бругада: значение для правильного фенотипирования и стратификации риска

,

Eur Heart J

,

2006

, vol.

27

(стр.

2544

2552

) 25,,,,.

Изменения ЭКГ при физической нагрузке при синдроме Бругада

,

Циркулярная аритмия, электрофизиол

,

2009

, т.

2

(стр.

531

539

) 26,,,,,,,,,,,.

Различия на электрокардиограмме в 12 отведениях у пациентов с симптоматическим и бессимптомным синдромом Бругада

,

J Cardiovasc Electrophysiol

,

2008

, vol.

19

(стр.

380

383

) 27,,,,.

Нормальный вариант электрокардиограммы с ранней реполяризацией: корреляты и последствия

,

Am J Med

,

2003

, vol.

115

(стр.

171

177

) 28,,,,,,,.

Распространенность ранней реполяризации в нижнебоковых отведениях у пациентов с синдромом Бругада

,

Ритм сердца

,

2008

, т.

5

(стр.

1685

1689

) 29,,,,,,,,,,,.

Нарушения нижней и боковой электрокардиографической реполяризации при синдроме Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, vol.

2

(стр.

154

161

) 30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.

Специалисты по исследованию синдрома Бругада в Японии

Долгосрочный прогноз пробандов с элевацией ST в отведениях V1-V3 по паттерну Бругада

,

Электрофизиол циркулярной аритмии

,

2009

, vol.

2

(стр.

495

503

) 31,,,,,,,,.

Распространенность бессимптомного подъема сегмента ST в правых прекардиальных отведениях с блокадой правой ножки пучка Гиса (сдвиг ST по типу Бругада) среди населения Японии в целом

,

Heart

,

2001

, vol.

86

(стр.

161

166

) 32,,,,,,,.

Распространенность и смертность электрокардиограммы типа Бругада в одном городе Японии

,

J Am Coll Cardiol

,

2001

, vol.

38

(стр.

771

774

) 33,,,,,.

Распространенность синдрома бругада среди практически здорового населения

,

Am J Cardiol

,

2000

, vol.

86

(стр.

91

94

) 34,,,,,.

Распространенность и прогноз пациентов с ЭКГ по типу Бругада среди финского населения молодого и среднего возраста

,

Eur Heart J

,

2004

, vol.

25

(стр.

874

878

) 35,,,,,,.

Распространенность признака Бругада при идиопатической фибрилляции желудочков у здоровых людей

,

Сердце

,

2000

, vol.

84

(стр.

31

36

) 36,,,,,,,,,,,,,,.

Долгосрочный прогноз пациентов с диагнозом синдром Бругада: результаты Реестра синдромов ФИНГЕРА Бругада

,

Circulation

,

2010

, vol.

121

(стр.

635

643

) 37,,.

Электрофизиологические исследования позволяют прогнозировать события у пациентов с синдромом Бругада

,

Ритм сердца

,

2011

, т.

8

(стр.

1595

1597

) 38,. Тестирование

EP не позволяет прогнозировать сердечные события при синдроме Бругада

,

Heart Rhythm

,

2011

, vol.

8

(стр.

1598

1600

) 39,,,,,,,,,,,,,.

Генетические и биофизические основы синдрома внезапной необъяснимой ночной смерти (SUNDS), болезни, аллельной к синдрому Бругада

,

Hum Mol Genet

,

2002

, vol.

11

(стр.

337

345

) 40,,,,,,,,.

Профилактика эпизодов фибрилляции желудочков при синдроме Бругада путем катетерной абляции эпикарда переднего правого желудочкового тракта оттока

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

1270

1279

) 41,,,,,,.

Патофизиологический механизм, лежащий в основе синдрома Бругада: деполяризация в сравнении с реполяризацией

,

J Mol Cell Cardiol

,

2010

, vol.

49

(стр.

543

553

) 42,.

Синдромы зубца J

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

549

558

) 43.

Ранняя реполяризация и фибрилляция желудочков: знакомо?

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

653

654

) 44,,,.

Лечебная гипотермия и буря ФЖ при синдроме ранней реполяризации

,

Ритм сердца

,

2010

, т.

7

(стр.

832

834

) 45,,,,,,,,,,,,,.

Паттерн ранней реполяризации в общей популяции: клинические корреляты и наследуемость

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

2284

2289

) 46,,,,,,,,,.

Наследственность ранней реполяризации: популяционное исследование

,

Circ Cardiovasc Genet

,

2011

, vol.

4

(стр.

134

138

) 47,,,,,,,.

Распространенность подъема точки j в семьях с синдромом внезапной аритмической смерти

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

58

(стр.

286

290

) 48,,,,,,,,,.

Ранняя реполяризация: электрокардиографические фенотипы, связанные с благоприятным отдаленным исходом

,

Circulation

,

2011

, vol.

123

(стр.

2666

2673

) 49,,,,,,.

Отличие «доброкачественной» от «ранней злокачественной реполяризации»: значение морфологии сегмента ST

,

Heart Rhythm

,

2012

, vol.

9

(стр.

225

229

) 50,,,,,,,,,,.

Ранняя реполяризация, связанная с желудочковыми аритмиями у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2010

, vol.

3

(стр.

489

495

) 51,,,,,,,,,,,.

Половой гормон и гендерные различия — роль тестостерона в преобладании мужчин при синдроме Бругада

,

J Cardiovasc Electrophysiol

,

2007

, vol.

18

(стр.

415

421

) 52,,,,,,,,,,,,,,.Зубец

J, нечеткость QRS и подъем ST у спортсменов с остановкой сердца при отсутствии сердечного заболевания: маркер риска или невиновный наблюдатель?

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2010

, т.

3

(стр.

305

311

) 53,,,,,,,,,,,.

Паттерн ранней реполяризации у конкурентоспособных спортсменов: клинические корреляты и эффекты тренировок с физической нагрузкой

,

Circ Arrhythm Electrophysiol

,

2011

, vol.

4

(стр.

432

440

) 54,,.

Обоснование использования терминов синдромы j-волны и ранняя реполяризация

,

J Am Coll Cardiol

,

2011

, vol.

57

(стр.

1587

1590

)

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2012. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Повышение на

точек J у лиц, переживших первичную фибрилляцию желудочков, и соответствующие контрольные субъекты: частота и клиническая значимость

https: // doi.org / 10.1016 / j.jacc.2008.07.010Получить права и контент

Цели

Целью этого исследования было определить, является ли повышение точки J маркером аритмического риска.

Предпосылки

Подъем точки J считается невинным открытием среди здоровых молодых людей (модель «ранней реполяризации»). Однако эта электрокардиограмма (ЭКГ) все чаще ассоциируется с идиопатической фибрилляцией желудочков (ФЖ).

Методы

В исследовании случай-контроль ЭКГ 45 пациентов с идиопатической ФЖ сравнивали с ЭКГ 124 контрольных субъектов того же возраста и пола и с ЭКГ 121 юного спортсмена.Мы измерили высоту подъема точки J и сегмента ST и подсчитали наличие размытия в конечной части зубца R.

Результаты

Повышение точки J было более распространено среди пациентов с идиопатической ФЖ, чем среди сопоставимых контрольных субъектов (42% против 13%, p = 0,001). Это было верно для повышения точки J в нижних отведениях (27% против 8%, p = 0,006) и для повышения точки J в отведениях от I до aVL (13% против 1%, p = 0,009). Повышение точки J в V 4 до V 6 происходило с одинаковой частотой среди пациентов и соответствующих контрольных субъектов (6.7% против 7,3%, p = 0,86). У мужчин повышение точки J повышалось чаще, чем у женщин, а у молодых спортсменов повышение точки J повышалось чаще, чем у здоровых взрослых, но реже, чем у пациентов с идиопатической ФЖ. Наличие подъема сегмента ST или размытия QRS не добавляло диагностической ценности наличию подъема точки J.

Выводы

Повышение точки J чаще встречается у пациентов с идиопатической ФЖ, чем у здоровых контрольных субъектов. Частота повышения точки J у юных спортсменов является промежуточной (выше, чем у здоровых взрослых, но ниже, чем у пациентов с идиопатической ФЖ).

Ключевые слова

электрокардиограмма

полиморфная желудочковая тахикардия

фибрилляция желудочков

Аббревиатуры и сокращения

VF

фибрилляция желудочков

000 Рекомендуемые статьи Американский колледж Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Синдром ранней реполяризации — Американский колледж кардиологии

История

Ранняя реполяризация (ER) была впервые описана в 1936 году Шипли и Халараном, когда они выполнили электрокардиограмму (ЭКГ) в четырех отведениях у 200 здоровых людей в возрасте от 20 до 35 лет и заметили повышенный сегмент ST во II отведении у 25% мужчин. и 16% женщин. 1 В 1938 году Томашевский описал этот вариант у человека, умершего от переохлаждения. 2 Термин «ранняя реполяризация» был введен Грантом в 1951 году в его исследовании пространственной векторной электрокардиографии. 3 В 1953 году Осборн описал волну J, которая также стала известна как волна Осборна у собак с гипотермией. 4 Волна Осборна наблюдается как при сердечных, так и при внесердечных заболеваниях, включая нервно-мозговые травмы, повышенный тонус блуждающего нерва, гиперкальциемию и гипотермию. 5

ER исторически считался нормальным вариантом, но благодаря многочисленным контрольным случаям и популяционным исследованиям становится все более очевидным, что он связан с повышенной частотой внезапной аритмической остановки сердца. Его связь со злокачественным потенциалом была предложена в 1984 году, когда Otto et al. обсудили идиопатическую фибрилляцию желудочков (ФЖ), которая произошла во сне трех молодых мужчин из Юго-Восточной Азии с зубцами J и без структурного заболевания сердца. 6 Среди пациентов с идиопатической ФЖ в анамнезе Haïssaguerre et al.обнаружили повышенную распространенность ER в 2008 году. 7

Эпидемиология

По оценкам нескольких когортных исследований, распространенность ER встречается у 13% населения в целом. 8-12 Более 75% ER возникает у мужчин, которые также имеют более высокую степень подъема точки J. 12 Считается, что это связано с увеличением выходящего потока калия у мужчин, вызванным повышенным уровнем тестостерона, который также увеличивает зубец J. 13-14 Мужчины также составляют 75% злокачественных новообразований ER. 7,12 Повышение точки J чаще встречается у пациентов с идиопатической ФЖ, чем у здоровых людей. 10 Частота повышения точки J у юных спортсменов была выше, чем у здоровых взрослых, но ниже, чем у пациентов с идиопатической ФЖ. 11 Афроамериканцы также чаще имеют паттерн ER, но риск аритмии в этой группе населения не определен. 15 В исследовании «случай-контроль» у субъектов с идиопатической ФЖ наблюдается более высокая распространенность ER (31%), чем у здоровых контрольных субъектов (5%). 7

В то время как ER относительно распространен среди населения в целом, частота идиопатической VF низкая. Аритмические явления обычно возникают в более старшем возрасте (> 55 лет). У бессимптомных лиц в возрасте до 45 лет риск внезапной сердечной смерти (ВСС) составляет три на 100000, а риск ВСС составляет 11 на 100000 с зубцами J и 30 на 100000 с горизонтальным подъемом сегмента ST. В метаанализе Wu et al. Оценочный абсолютный риск смерти от аритмии у пациентов с ER составлял 70 на 100000. 16

Молекулярные основы и генетика

Зубец J может быть усилен факторами, которые увеличивают чистый ток реполяризации (уменьшение входящих натриевых и кальциевых токов или увеличение выходных калиевых токов). 13 Это объясняет, как блокаторы натриевых каналов могут увеличивать или демаскировать подъем сегмента ST при скрытых зубцах J, а хинидин, который также ингибирует Ито, снижает амплитуду зубца J и сегмента ST. 14 Люди с ER действительно имеют некоторую степень градиента напряжения из-за дисбаланса токов деполяризации / реполяризации, и это проявляется на ЭКГ в виде зубца J или подъема сегмента ST.Этот дисбаланс токов является неоднородным, вызывает дисперсию реполяризации, которая может быть региональной или трансмуральной, и приводит к локальному трансмуральному повторному входу фазы 2 и тесно связанным преждевременным желудочковым комплексам, что приводит к полиморфной желудочковой тахикардии и VF, когда возникает феномен R-on-T, особенно при наличии дополнительных проаритмических факторов или триггеров. 17

ER чаще встречается у родственников необъяснимой аритмической ВСС, что указывает на возможные проаритмические наследственные мутации. 18 Сообщенные ответственные генетические мутации включают гены KCNJ8 и ABCC9 (АТФ-чувствительный калиевый канал), 19,21,22 мутации KCNE5 (и редкий полиморфизм в DPP10) 23 , влияющие на временный исходящий ток (I ), гены CACNA1C, CACNB2B, CACNA2D1 (сердечные кальциевые каналы L-типа), 24 и гены SCN5A и SCN10A (натриевые каналы). Усиление функциональной мутации в KCNJ8 приводит к увеличению выходящего наружу калиевого тока, который связан с ER и идиопатической VF, в то время как мутации потери функции в генах, ответственных за сердечные кальциевые каналы L-типа и натриевые каналы, были связаны с ER (, таблица 1 ).

Таблица 1: Гены, связанные с ранней реполяризацией

Ген

Белок

Влияние мутации на ток

Хромосома

KCNJ8

К ir 6.1

I КАТП

12п11.23

ABCC9

SUR2

I КАТП

12п12.1

KCNE5

MiRP4

I до

Xq22.3

DPP10

DPL2

I (из-за полиморфизма E5D)

2q14.1

CACNA1C

CaV1.2 α 1c

I Ca.L

12п13.33

CACNB2B

Ca v 1.2β 2b

I Ca.L

10п12.33-п12.31

CACNA2D1

Ca v 1,2 α2δ1

I Ca.L

7q21.11

SCN5A

Na v 1,5 α

I Na

3п21

SCN10A

Na v 1.8

I Na

3п22.2

I KATP = чувствительный к АТФ калиевый ток; Ito = переходный исходящий калиевый ток;
I Ca, L = кальциевый ток, управляемый напряжением, L-типа; I Na = натриевой ток

Диагностика

ER диагностируется на ЭКГ как резкое, четко выраженное положительное отклонение или выемка сразу после положительного комплекса QRS в начале сегмента ST или наличие размытости в терминальной части комплекса QRS (поскольку подъем точки J может быть скрыт в терминальной части комплекса QRS, что приводит к размытости терминального комплекса QRS).Он присутствует, когда высота точки J ≥0,1 мВ в двух соседних отведениях. Надрез или начало пятна должны быть полностью выше базовой линии, а угол между касательной к раствору и начальным углом наклона R превышает 10 градусов. 25 ER может возникать с подъемом сегмента ST (с зубцом J или без него) или без подъема сегмента ST (с зубцом J или нечетким ходом вниз QRS). Элевация ST определяется как минимум в двух соседних отведениях на ≥1 мм. Изменения ST, наблюдаемые при ранней реполяризации, отличаются от изменений ST, наблюдаемых при острой ишемии / инфаркте, которые возникают из-за протекания тока, называемого «током повреждения», через область между ишемическим и неишемическим миокардом. 26

«Образец ER» описывает данные ЭКГ ER при отсутствии симптоматических аритмий. Если картина ER сопровождается реанимационной идиопатической VF в анамнезе и / или полиморфной желудочковой тахикардией (VT), диагностируется «синдром ранней реполяризации» (ERS). 27 ER попадает в категорию «синдромов зубца J», которые представляют собой фенотипический спектр нарушений зубца J, включая ERS, синдром Бругада и аритмии, связанные с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и гипотермией. 28

Объем проблемы

ER ассоциируется с повышенным риском идиопатической ФЖ при отсутствии ранее существовавших сердечных заболеваний, а также существует повышенный риск ЖТ и ФЖ у пациентов с острыми коронарными событиями, у которых есть исходная картина ER. 29,37 ER не был связан с неаритмическими сердечными заболеваниями. 32 По мере того, как увеличивается количество доказательств, связывающих ER с внезапной аритмической смертью, исследования были сосредоточены на способах различения доброкачественных и злокачественных паттернов ER в попытках стратифицировать пациентов по риску для оптимального ведения.

Стратификация рисков

Различные параметры ЭКГ были изучены как прогностические индикаторы у пациентов с ER (, таблица 2, ). Тикканен и др. изучили морфологию сегмента ST у молодых здоровых спортсменов Финляндии и Америки. Сегменты ST были классифицированы как горизонтальные / нисходящие (≤0,1 мВ в течение 100 мс после точки J; нисходящий подъем сегмента ST характеризуется соотношением STJ [точка J] / ST80 [точка 80 мс после точки J]> 1) или быстро восходящий / восходящий (> 0.Подъем на 1 мВ по сегменту ST). Большинство этих спортсменов (> 85%) с паттерном ER имели восходящий вариант ST. При сравнении этих спортсменов с ЭКГ из большой популяции было показано, что горизонтальный / нисходящий вариант сегментов ST более сильно ассоциировался с внезапной аритмической смертью по сравнению с пациентами без ER, а восходящий паттерн не демонстрировал значительной связи с внезапной аритмией. смерть. 33 Однако горизонтальный / нисходящий вариант обычно наблюдается у здоровых взрослых, и это может привести к чрезмерной диагностике злокачественного характера ER. 32

Roten et al. сравнили ЭКГ пациентов с ER и VF с ЭКГ бессимптомных пациентов с ER паттерном и обнаружили, что пациенты с VF имели значительно более длинные интервалы QTc, имели зубец J и более высокие амплитуды зубца J, более высокую частоту зубцов T с низкой амплитудой и более низкий T. Отношение / R (отведения II или V 5 ). 33 Среди этих параметров низкое соотношение T / R было наиболее тесно связано со злокачественным ER. Cristoforetti et al. проанализировали наклон J-волны у пациентов с ERS (наклон J-волны — это угол между идеальной линией, проведенной из точки J, перпендикулярной изоэлектрической линии, и касательной к J-волне, что дает угол J) и длительностью J-волны (интервал между началом точки J [или J 0 ] и пересечением касательной к J-волне с изоэлектрической линией или изменением наклона J-волны в ST / T-волну, в зависимости от того, что наступит раньше), и сравнил эти параметры с здоровые спортсмены с паттерном ER.Пациенты с синдромом ER имели большую продолжительность зубца J (> 60 мс) и имели значительно более широкий угол J (угол> 30 градусов), чем пациенты с паттерном ER. Было показано, что большая продолжительность волны J с более широким углом J связана с более высоким риском аритмии. 34 Другими параметрами ЭКГ, связанными со злокачественным ER, являются наличие ER в нижних / нижнебоковых отведениях (ERS тип 2) или глобальном ER (ERS тип 3), а также смещение ER в паттерн синдрома Бругада (вовлечение переднего прекардиального отведения или ERS типа 4). 35 Aizawa et al. изучили зубцы J, возникающие после внезапного удлинения (пауз) RR-интервала, вызванного доброкачественными аритмиями, и обнаружили, что «зависимое от паузы увеличение» зубцов J было связано с идиопатической ФЖ со 100% положительной прогностической ценностью и специфичностью. 38 Таким образом, динамичность зубца J (мгновенные изменения J / ST или усиление ER из-за аритмий) связана с SCD.

Было показано, что ЭКГ с нагрузкой выявляет паттерны ER с высоким риском.В исследовании, проведенном Bastiaenen et al., Тестирование на толерантность к физической нагрузке (ЭТТ) и провокационное тестирование аджмалином у 229 пациентов с прерванной внезапной сердечной смертью (ВСС) в анамнезе, устойчивой желудочковой аритмией, необъяснимыми обмороками и / или положительным семейным анамнезом ВСС без окончательной кардиальной этиологии. 26 из этих пациентов имели исходный паттерн ER, и из них провокация аджмалином и ЭТТ привели к исчезновению всех паттернов латерального ER и паттернов быстро восходящего сегмента ST. У пациентов с горизонтальным / нисходящим сегментом ST 40% ER сохранялись при провокации аджмалином и 75% ER сохранялись при ETT.Нижняя ЭР сохранялась в 44% случаев при провокации аджмалином и в 40% при ЭТТ. Пациенты со стойким ER имели более высокую вероятность появления симптомов (в основном необъяснимых обмороков), чем пациенты со сниженным ER во время тестирования на толерантность к физической нагрузке. 39,40

Таблица 2: Сводка параметров ЭКГ при ранней реполяризации

Параметр ЭКГ

Описание

Результаты

Исследование

Амплитуда волны J и
морфология сегмента ST

≥0.1 мВ, горизонтальный / нисходящий сегмент ST
≥0,2 мВ, горизонтальный / нисходящий сегмент ST, нижние отведения
≥0,1 мВ, восходящий сегмент ST

RR = 1,43 [1,05 — 1,94]

RR = 3,14 [1,56 — 6,30]

RR = 0,89 [0,52 — 1,55]

Тикканен и др. 31

Интервал QTc

За 10 мс

QTc> 420 мс

QTc> 400 мс

ИЛИ = 1.15 [1,02–1,30]

OR = 11,77 [4,23 — 32,79]

OR = 3,5 [1,96–6,25]

Ротен и др. 33

зубца T

Низкая амплитуда (<0,1 мВ и <10% амплитуды зубца R в отведении I, II или V4 - V6

ИЛИ = 12.41 [5,38–28,61]

Ротен и др. 33

Соотношение T / R (отведение II или V5)

<0,25
<0,20
<0,15
<0,10

OR = 6,93 [3,98 — 12,07]
OR = 6,45 [3,82 — 10,89]
OR = 5,73 [3,22 — 10,20]
OR = 11.15 [4,81–25,85]

Ротен и др. 33

Длительность волны Дж

> 60 мс

Среднее значение

контроля = 0%
случаев = 55,6%
контролей = 35,05 ± 10,33 мс <случаев = 69,48 ± 27,93 мс (p <0,001)

Кристофоретти и др. 34

Угол наклона J-волны

> 300

Среднее значение

элементов управления = 8.3%
случаев = 55,6%
Контроли = 20,00 ° ± 6,84 ° <случаев = 32,59 ° ± 10,4 ° (p <0,001)

Кристофоретти и др. 34

Менеджмент

Тип ER относительно распространен в общей популяции с редкой частотой идиопатической VF. Паттерн ER обычно остается бессимптомным, и пациенты с паттерном ER не нуждаются в вмешательстве. 27 Однако пациентам с ER-синдромом, пережившим остановку сердца, показана имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ICD). 27 Задача заключается в ведении пациентов с паттерном ЭР, у которых есть члены семьи с синдромом ЭР или необъяснимой внезапной сердечной смертью, у которых в анамнезе есть обмороки или паттерн ЭР ЭКГ высокого риска. Инфузия изопротеренола может быть полезна для подавления электрических бурь у пациентов с диагнозом ER-синдрома. Хинидин в дополнение к ИКД может быть полезен для вторичной профилактики ФЖ у пациентов с диагнозом ER-синдрома.В условиях реанимации SCA необходим каскадный / семейный скрининг.

Пробелы в знаниях и будущие последствия

Хотя параметры ЭКГ были предложены для стратификации риска, абсолютный риск аритмии, связанный с этими вариантами, все еще очень мал, и значение этих маркеров ЭКГ все еще не определено в клинической практике, особенно у бессимптомных пациентов. С одной стороны, очень низкая вероятность внезапной сердечной аритмии у пациента с параметрами ЭКГ высокого риска требует только наблюдения, но последствия внезапной сердечной аритмии у пациента, независимо от того, насколько они редки, по-прежнему являются серьезными последствиями.Тест на толерантность к физической нагрузке может характеризовать ER (во время провокации аджмалином) и может выявить паттерн ER с высоким риском SCD. 41

Электрофизиологические исследования (EPS) не показали своей роли в стратификации риска, поскольку подъем точки J может быть увеличен непосредственно перед эпизодом VF и не может быть замечен во время EPS. 38 Неинвазивная электрокардиографическая визуализация (ЭКГИ) и инвазивный монофазный потенциал действия (MAP) используются для изучения желудочкового субстрата для повторного входа. 35 Связь ЭКГИ и САД с новыми методами генетического секвенирования (секвенирование следующего поколения) может помочь в ведении бессимптомных пациентов или пациентов с ЭР промежуточного риска в ближайшем будущем.

Список литературы

  1. Шипли РА, Халларан ВР. Электрокардиограмма в четырех отведениях у двухсот нормальных мужчин и женщин. Am Heart J 1936; 11: 325-45.
  2. Tomaszewski W. Изменения электрокардиографии наблюдают chez un homme mort de froid [Электрокардиографические изменения, наблюдаемые у человека, замерзшего до смерти]. Arch Mal Coeur 1938; 31: 525-8.
  3. Грант Р.П., Эстес Х.Э., Дойл Дж. Т.. Пространственная векторная электрокардиография; клинические характеристики S-T и T векторов. Тираж 1951; 3: 182-97.
  4. Осборн JJ. Экспериментальная гипотермия: респираторные изменения и изменение pH крови в зависимости от сердечной функции. Am J Physiol 1953; 175: 389-98.
  5. Дерваль Н., Шах А., Джайс П. Определение ранней реполяризации: перетягивание каната. Тираж 2011; 124: 2185-6.
  6. Отто CM, Tauxe RV, Cobb LA и др. Фибрилляция желудочков вызывает внезапную смерть иммигрантов из Юго-Восточной Азии. Ann Intern Med 1984; 101: 45-7.
  7. Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Внезапная остановка сердца, связанная с ранней реполяризацией. N Engl J Med 2008; 3582016-23.
  8. Джонс Р.Л., Рубал Б., Джонс С. и др. Распространенность ранней реполяризации в большой когорте молодых людей. J Am Coll Cardiol 2015; 65: A371.
  9. Харута Д., Мацуо К., Цунето А. и др.Частота и прогностическая ценность паттерна ранней реполяризации на электрокардиограмме в 12 отведениях. Тираж 2011; 123: 2931-7.
  10. Синнер М.Ф., Рейнхард В., Мюллер М. и др. Связь паттерна ранней реполяризации на ЭКГ с риском сердечной и общей смертности: популяционное проспективное когортное исследование (MONICA / KORA). PLoS Med 2010; 7: e1000314.
  11. Россо Р., Коган Э., Белхассен Б. и др. Повышение точки J у лиц, переживших первичную фибрилляцию желудочков, и у контрольных субъектов. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1231-8.
  12. Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, et al. Отдаленный результат, связанный с ранней реполяризацией на электрокардиографии. N Engl J Med 2009; 361: 2529-37.
  13. Бенито Б., Гуаш Э., Ривард Л., Наттель С. Клинические и механические проблемы ранней реполяризации. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1177-86.
  14. Анцелевич Ц., Ян Г.Х. Синдромы зубцов J. Ритм сердца 2010; 7: 549-58.
  15. Перес М.В., Уберой А., Джайн Н.А., Эшли Э., Турахия М.П., ​​Фроеличер В. Прогностическое значение ранней реполяризации с подъемом сегмента ST у афроамериканцев. Ритм сердца 2012; 9: 558-65.
  16. Wu SH, Lin XX, Cheng YJ, Qiang CC, Zhang J. Ранняя реполяризация и риск смерти от аритмии: метаанализ. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 645-50.
  17. Сетхи К.К., Сетхи К., Чутани СК. Ранняя реполяризация и синдромы зубца J. Indian Heart J 2014; 66: 443-52 ..
  18. Нанн Л.М., Бхар-Амато Дж., Лоу М.Д. и др. Распространенность подъема точки J в семьях с синдромом внезапной аритмической смерти. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 286-90.
  19. Haïssaguerre M, Chatel S, Sacher F, et al. Фибрилляция желудочков с выраженной ранней реполяризацией, связанная с редким вариантом канала KCNJ8 / KATP. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20: 93-8.
  20. Ватанабе Х, Ногами А, Окубо К. и др.Электрокардиографические характеристики и мутации SCN5A при идиопатической фибрилляции желудочков, связанной с ранней реполяризацией. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 874-81.
  21. Медейрос-Доминго А., Тан Б., Кротти Л. и др. Мутация увеличения функции S422L в кодируемом KCNJ8 сердечном K (АТФ) канале Kir6.1 в качестве патогенного субстрата для синдромов J-волны. Ритм сердца 2010; 7: 1466-71.
  22. Барахас-Мартинес Х., Ху Д., Феррер Т. и др. Молекулярно-генетическая и функциональная ассоциация синдромов Brugada и ранней реполяризации с миссенс-мутацией S422L в KCNJ8. Ритм сердца 2012; 9: 548-55.
  23. Барахас-Мартинес Х., Ху Д., Пфайфер Р., Бурашников Е. Генетический вариант DPP10, связанный с наследственным синдромом J-волны, связанным с внезапной сердечной смертью, путем увеличения тока канала Kv4.3. Ритм сердца 2012; 9: 1919-20.
  24. Бурашников Э., Пфайфер Р., Барахас-Мартинес Х. и др. Мутации в сердечном кальциевом канале L-типа, связанные с наследственными синдромами J-волны и внезапной сердечной смертью. Ритм сердца 2010; 7: 1872-82.
  25. Macfarlane PW, Antzelevitch C, Haissaguerre M, et al. Паттерн ранней реполяризации. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 470-7.
  26. Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS, et al. Рекомендации AHA / ACCF / HRS по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы: часть IV: сегмент ST, зубцы T и U и интервал QT: научное заявление Комитета по электрокардиографии и аритмии Американской кардиологической ассоциации, Совета по клинической кардиологии; Фонд Американского колледжа кардиологии; и Общество сердечного ритма: одобрено Международным обществом компьютерной электрокардиологии. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 982-91.
  27. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. Консенсусное заявление экспертов HRS / EHRA / APHRS по диагностике и ведению пациентов с наследственными синдромами первичной аритмии: документ, одобренный HRS, EHRA и APHRS в мае 2013 г. и ACCF, AHA, PACES и AEPC в июне 2013 г. Heart Rhythm 2013; 10: 1932-63.
  28. Ли Г, Ян Л., Цуй СС, Сунь Ц., Ян Г. Синдромы J-волны: десятилетие прогресса. Chin Med J 2015; 128: 969-75.
  29. Адлер А., Россо Р., Вискин Д., Халкин А., Вискин С. Что мы знаем о «злокачественной форме» ранней реполяризации? J Am Coll Cardiol 2013; 62: 863-8.
  30. Junttila MJ, Tikkanen JT, Kenttä T, et al. Ранняя реполяризация как предиктор аритмических и неаритмических сердечных событий у лиц среднего возраста. Ритм сердца 2014; 11: 1701-6.
  31. Tikkanen JT, Junttila MJ, Anttonen O, et al. Ранняя реполяризация: электрокардиографические фенотипы, связанные с благоприятным отдаленным исходом. Тираж 2011; 123: 2666-73.
  32. Viskin S, Havakuk O, Antzelevitch C, Rosso R. Злокачественная ранняя реполяризация: это зубец T, глупо … Heart Rhythm 2016; 13: 903-4.
  33. Ротен Л., Дерваль Н., Мори П. и др. Доброкачественная и злокачественная нижнебоковая ранняя реполяризация: фокус на зубце T. Ритм сердца 2016; 13: 894-902.
  34. Cristoforetti Y, Biasco L, Giustetto C и др. Продолжительность и наклон J-волны как потенциальные инструменты для различения доброкачественной и злокачественной ранней реполяризации. Ритм сердца 2016; 13: 806-11.
  35. Махапатра С.Р., Чакраборти П. Обновленная информация о синдроме ранней реполяризации (ER). Indian Pacing and Electrophysiol J 2016; 15: 265-7.
  36. Aizawa Y, Sato A, Watanabe H, et al. Динамика зубца J при идиопатической фибрилляции желудочков с особым акцентом на зависимое от паузы увеличение зубца J. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1948-53.
  37. Oh C, Oh J, Shin D и др. Ранняя реполяризация предсказывает сердечную смерть и фатальную аритмию у пациентов с вазоспастической стенокардией. Int J Cardiol 2013; 167: 1181-7.
  38. Махида С., Дерваль Н., Захер Ф. и др. Роль электрофизиологических исследований в прогнозировании риска желудочковой аритмии при синдроме ранней реполяризации. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 151-9.
  39. Bastiaenen R, Raju H, Sharma S, et al. Характеристика ранней реполяризации во время провокации аджмалином и проб с физической нагрузкой. Ритм сердца 2013; 10: 247-54.
  40. Refaat MM, Hotait M, Tseng ZH.Полезность тестирования электрокардиограммы с нагрузкой при стратификации риска внезапной сердечной смерти. Ann Noninvasive Electrocardiol 2014; 19: 311-8.
  41. Атта С., Аль-Омани С. Ранняя реполяризация с высоким риском внезапной сердечной смерти, выявленная с помощью теста с физической нагрузкой. J Clin Exp Cardiolog 2012; 3: 223.

Клинические темы: Аритмии и клинические EP, Дислипидемия, Профилактика, Имплантируемые устройства, EP Основы науки, Генетические аритмические состояния, ВСС / желудочковые аритмии, фибрилляция предсердий / наджелудочковые аритмии, метаболизм липидов, новые агенты.

Ключевые слова: Аденозинтрифосфат, Аджмалин, Аритмии, Сердечные, Травмы головного мозга, Синдром Бругада, Каналы кальция, L-тип, Смерть Хромат , Sudden, Cardiac, Дефибрилляторы, имплантируемые, Electrophysiology, Heart Arrest, Heart Conduction System, High-Throughput Nucleotide Sequencing, Hypercalcemia, Hyotherp Каналы КАТФ, Мутация, Инфаркт миокарда, Миокард, Калий, Каналы калия, Хинидин, Профилактика вторичной блокады, Каналы Натрия , Натрий , Обморок, Синдром, Тахикардия, желудочковая, Тестостерон, Векторкардиография, Фибрилляция желудочков


<Вернуться к спискам

Синдром Бругада: основы практики, история вопроса, патофизиология

  • Бордачар П., Рейтер С., Гарриг С. и др.Заболеваемость, клинические последствия и прогноз предсердных аритмий при синдроме Бругада. Eur Heart J . 2004 г., май. 25 (10): 879-84. [Медлайн].

  • Take Y, Morita H, Toh N, et al. Выявление обмороков высокого риска, связанных с фибрилляцией желудочков, у пациентов с синдромом Бругада. Ритм сердца . 2012 май. 9 (5): 752-9. [Медлайн].

  • Бругада Дж., Кампузано О., Арбело Э., Саркелла-Бругада Дж., Бругада Р. Текущее состояние синдрома Бругада: современный обзор JACC. Дж. Ам Кол Кардиол . 2018 28 августа. 72 (9): 1046-59. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Nademanee K, Veerakul G, Chandanamattha P, et al. Профилактика эпизодов фибрилляции желудочков при синдроме Бругада с помощью катетерной абляции эпикарда переднего выходного тракта правого желудочка. Тираж . 2011 29 марта. 123 (12): 1270-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Brugada J, Pappone C, Berruezo A, et al. Устранение фенотипа синдрома Бругада путем абляции эпикардиального субстрата. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2015 8 (6): 1373-81. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Zhang P, Tung R, Zhang Z, et al. Характеристика эпикардиального субстрата для катетерной аблации синдрома Бругада. Ритм сердца . 2016 13 ноября (11): 2151-8. [Медлайн].

  • Талиб А.К., Ногами А. Катетерная абляция при синдроме Бругада. Корейский Цирк J . 2020 Апрель 50 (4): 289-301. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Анцелевич С., Бругада П., Бругада Дж., Бругада Р., Надемани К., Таубин Дж.Синдром Бругада. Клинические подходы к тахиаритмиям . Армонк, штат Нью-Йорк: Издательская компания Futura; 1999.

  • Frustaci A, Priori SG, Pieroni M, et al. Гистологический субстрат сердца у пациентов с клиническим фенотипом синдрома Бругада. Тираж . 13 декабря 2005 г. 112 (24): 3680-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Martini B, Nava A, Thiene G и др. Фибрилляция желудочков без явного порока сердца: описание шести случаев. Am Heart J . 1989 декабрь 118 (6): 1203-9. [Медлайн].

  • Бругада Дж., Бругада Р., Бругада П. Детерминанты внезапной сердечной смерти у лиц с электрокардиографической картиной синдрома Бругада и без остановки сердца в прошлом. Тираж . 23 декабря 2003 г. 108 (25): 3092-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Бругада П., Бругада Дж. Блокада правой ножки пучка Гиса, стойкое повышение сегмента ST и внезапная сердечная смерть: отчетливый клинический и электрокардиографический синдром.Многоцентровый отчет. Дж. Ам Кол Кардиол . 1992 15 ноября. 20 (6): 1391-6. [Медлайн].

  • Vorobiof G, Kroening D, Hall B, Brugada R, Huang D. Синдром Бругада с выраженным заболеванием проводимости: двойные последствия мутации SCN5A. Стимуляция клин электрофизиол . 2008 май. 31 (5): 630-4. [Медлайн].

  • Кусано К.Ф., Танияма М., Накамура К. и др. Фибрилляция предсердий у пациентов с синдромом Бругада взаимосвязь генной мутации, электрофизиологии и клинического фона. Дж. Ам Кол Кардиол . 2008 25 марта. 51 (12): 1169-75. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Alings M, Wilde A. Синдром «Бругада»: клинические данные и предполагаемый патофизиологический механизм. Тираж . 1999, 9 февраля. 99 (5): 666-73. [Медлайн].

  • Meregalli PG, Wilde AA, Tan HL. Патофизиологические механизмы синдрома Бругада: расстройство деполяризации, расстройство реполяризации или другое ?. Cardiovasc Res . 2005 15 августа.67 (3): 367-78. [Медлайн].

  • Nagase S, Kusano KF, Morita H, et al. Более длительная реполяризация эпикарда в выводном тракте правого желудочка вызывает электрокардиограмму 1 типа у пациентов с синдромом Бругада. Дж. Ам Кол Кардиол . 2008 25 марта. 51 (12): 1154-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Анцелевич С., Бругада П., Бругада Дж., Бругада Р. Синдром Бругада: от камеры к постели. Курр Пробл Кардиол . 2005 30 января (1): 9-54.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Postema PG, van Dessel PF, Kors JA, et al. Нарушения локальной деполяризации являются доминирующим патофизиологическим механизмом электрокардиограммы 1 типа при синдроме бругада, исследовании электрокардиограмм, векторных кардиограмм и карт поверхностного потенциала тела во время провокации аджмалином. Дж. Ам Кол Кардиол . 2010 г. 23 февраля. 55 (8): 789-97. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Kapplinger JD, Tester DJ, Alders M, et al.Международный сборник мутаций в сердечном натриевом канале, кодируемом SCN5A, у пациентов, направленных на генетическое тестирование синдрома Бругада. Ритм сердца . 2010 января, 7 (1): 33-46. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Antzelevitch C, Pollevick GD, Cordeiro JM, et al. Мутации потери функции в сердечном кальциевом канале лежат в основе новой клинической картины, характеризующейся подъемом сегмента ST, короткими интервалами QT и внезапной сердечной смертью. Тираж .2007 30 января. 115 (4): 442-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Лондон Б., Михалек М., Мехди Н. и др. Мутация в гене, подобном глицерин-3-фосфатдегидрогеназе 1 (GPD1-L), снижает сердечный ток Na + и вызывает наследственные аритмии. Тираж . 2007 13 ноября. 116 (20): 2260-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Watanabe H, Koopmann TT, Le Scouarnec S, et al. Мутации субъединицы бета1 натриевого канала, связанные с синдромом Бругада и заболеванием сердечной проводимости у людей. Дж Клин Инвест . 2008 июн.118 (6): 2260-8. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Донохью Д., Тегерани Ф, Джамехдор Р., Лам С., Мовахед МР. Распространенность ЭКГ Бругада у взрослых пациентов в большой университетской больнице на западе США. Am Heart Hosp J . 2008 Зима. 6 (1): 48-50. [Медлайн].

  • Vutthikraivit W, Rattanawong P, Putthapiban P, et al. Распространенность синдрома Бругада во всем мире: систематический обзор и метаанализ. Акта Кардиол Син . 2018 май. 34 (3): 267-77. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Nademanee K, Veerakul G, Nimmannit S, et al. Аритмогенный маркер синдрома внезапной необъяснимой смерти у тайских мужчин. Тираж . 1997, 21 октября. 96 (8): 2595-600. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Bezzina CR, Shimizu W., Yang P, et al. Общий гаплотип промотора натриевых каналов у азиатских субъектов лежит в основе вариабельности сердечной проводимости. Тираж .2006 24 января. 113 (3): 338-44. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Синдром Бругада: отчет о второй консенсусной конференции: одобрен Обществом сердечного ритма и Европейской ассоциацией сердечного ритма. Тираж . 2005 8 февраля. 111 (5): 659-70. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Wilde AA, Antzelevitch C, Borggrefe M, et al. Предлагаемые диагностические критерии синдрома Бругада: консенсусный отчет. Тираж . 2002, 5 ноября. 106 (19): 2514-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Sangwatanaroj S, Prechawat S, Sunsaneewitayakul B, Sitthisook S, Tosukhowong P, Tungsanga K. Новые электрокардиографические отведения и прокаинамидный тест для обнаружения знака Бругада у лиц, переживших синдром внезапной необъяснимой смерти, и их родственников. Eur Heart J . 2001 22 декабря (24): 2290-6. [Медлайн].

  • Такаги М., Ёкояма Ю., Аонума К., Айхара Н., Хираока М.Клинические характеристики и стратификация риска у симптоматических и бессимптомных пациентов с синдромом бругада: многоцентровое исследование в Японии. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2007 декабря 18 (12): 1244-51. [Медлайн].

  • Junttila MJ, Brugada P, Hong K, et al. Различия в электрокардиограмме в 12 отведениях у пациентов с симптоматическим и бессимптомным синдромом Бругада. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2008 апр. 19 (4): 380-3. [Медлайн].

  • Sarkozy A, Chierchia GB, Paparella G, et al.Нарушения нижней и боковой электрокардиографической реполяризации при синдроме Бругада. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2009 Апрель 2 (2): 154-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Камакура С., Охе Т., Накадзава К. и др. Долгосрочный прогноз для пробандов с элевацией ST по типу Бругада в отведениях V1-V3. Электрофизиол циркулярной аритмии . 2009 Октябрь 2 (5): 495-503. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Зорзи А., Мильоре Ф., Маррас Э. и др.Следует ли всем пациентам с недиагностической Бругада-электрокардиограммой проходить тест на блокатор натриевых каналов? Ритм сердца . 2012 июн. 9 (6): 909-16. [Медлайн].

  • Бругада П., Гилен П., Бругада Р., Монт Л., Бругада Дж. Прогностическое значение электрофизиологических исследований при синдроме Бругада. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2001 Сентябрь 12 (9): 1004-7. [Медлайн].

  • Приори С.Г., Наполитано С., Гаспарини М. и др. Естественная история синдрома Бругада: идеи для стратификации риска и управления. Тираж . 2002 19 марта. 105 (11): 1342-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гехи А.К., Дуонг Т.Д., Мец Л.Д., Гомес Дж. А., Мехта Д. Стратификация риска лиц с электрокардиограммой Бругада: метаанализ. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2006 июн.17 (6): 577-83. [Медлайн].

  • Пробст В., Велтманн С., Эккард Л. и др. Долгосрочный прогноз пациентов с диагнозом синдрома Бругада: результаты реестра синдромов ФИНГЕРА Бругада. Тираж . 2010, 9 февраля. 121 (5): 635-43. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Приори С.Г., Гаспарини М., Наполитано С. и др. Стратификация риска при синдроме Бругада: результаты реестра PRELUDE (PRogrammed ELectric StimUlation PreDictive Value). Дж. Ам Кол Кардиол . 2012 г. 3 января. 59 (1): 37-45. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Раджу Х., Пападакис М., Говиндан М. и др. Низкая распространенность маркеров риска в случаях внезапной смерти из-за синдрома Бругада значимость для стратификации риска при синдроме Бругада. Дж. Ам Кол Кардиол . 2011, 7 июня. 57 (23): 2340-5. [Медлайн].

  • Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Рекомендации по спортивному участию спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: согласованный документ Исследовательской группы спортивной кардиологии Рабочей группы кардиологической реабилитации и физиологии упражнений и Рабочей группы болезней миокарда и перикарда Европейского общества кардиологов. Eur Heart J .2005 26 июля (14): 1422-45. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Акерман М.Дж., Зипес Д.П., Ковач Р.Дж. и др. Рекомендации по допустимости и дисквалификации спортсменов с сердечно-сосудистыми аномалиями: Целевая группа 10: Сердечные каналопатии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации и Американского колледжа кардиологов. Тираж . 2015 г. 1. 132 (22): e326-9. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al.Консенсусное заявление экспертов HRS / EHRA / APHRS по диагностике и ведению пациентов с наследственными синдромами первичной аритмии: документ, одобренный HRS, EHRA и APHRS в мае 2013 г. и ACCF, AHA, PACES и AEPC в июне 2013 г. Heart Rhythm . 2013 Декабрь 10 (12): 1932-63. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al. Руководство ESC 2015 г. по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и предотвращению внезапной сердечной смерти: Целевая группа по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти Европейского общества кардиологов (ESC).Принято: Ассоциация европейской детской и врожденной кардиологии (AEPC). Eur Heart J . 2015 г., 1. 36 (41): 2793-867. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Акерман М.Дж., Приори С.Г., Виллемс С. и др. Консенсусное заявление экспертов HRS / EHRA о состоянии генетического тестирования каннелопатий и кардиомиопатий: этот документ был разработан в рамках партнерства между Обществом сердечного ритма (HRS) и Европейской ассоциацией сердечного ритма (EHRA). Europace .2011 августа 13 (8): 1077-109. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Анцелевич С. Синдром Бругада: ионные основы и механизмы аритмии. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2001 12 февраля (2): 268-72. [Медлайн].

  • Маркес М.Ф., Салика Дж., Эрмосильо АГ и др. Ионные основы фармакологической терапии при синдроме Бругада. Дж Кардиоваск Электрофизиол . 2007 февраля 18 (2): 234-40. [Медлайн].

  • Маркес М.Ф., Салика Дж., Эрмосильо АГ, Пастелин Дж., Карденас М.Медикаментозная терапия при синдроме Бругада. Препарат Curr нацелен на сердечно-сосудистые заболевания, гематол . 2005 октября, 5 (5): 409-17. [Медлайн].

  • Ян Ф., Ханон С., Лам П., Швейцер П. Повторное посещение хинидина. Ам Дж. Мед. . 2009 апр. 122 (4): 317-21. [Медлайн].

  • Postema PG, Wolpert C, Amin AS, et al. Наркотики и пациенты с синдромом Бругада: обзор литературы, рекомендации и обновленный веб-сайт (www.brugadadrugs.org). Ритм сердца .2009 Сентябрь 6 (9): 1335-41. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Интерпретация ЭКГ при ишемии миокарда

    Подход к интерпретации ЭКГ

    Шаг 1: Частота — Нормальный диапазон частоты пульса составляет от 60 до 100 ударов в минуту. Брадикардия присутствует, если частота меньше 60 ударов в минуту, и тахикардия присутствует, если частота больше 100 ударов в минуту.

    Шаг 2: Ритм — Найдите зубцы P.Все отведения следует исследовать на наличие зубцов P. Отсутствие зубцов P может указывать на фибрилляцию предсердий. Установите связь между зубцами P и комплексом QRS. Количество зубцов P должно равняться количеству комплексов QRS. Если комплексов QRS больше, чем зубцов P, то это ускоренный желудочковый или узловой ритм. Если зубцов P больше, чем комплексов QRS, значит, имеется АВ-блокада. Если зубцы P возникают после каждого комплекса QRS, учитывайте: узловые ритмы, желудочковые ритмы с ретроградной AV-проводимостью, AV-узловой возвратный ритм или AV-реципрокную тахикардию.

    Шаг 3: Ось — Определите нормальную ось, отклонение оси влево или отклонение оси вправо. Самый простой способ определить ось — исследовать отведения I и II. Если комплекс QRS имеет положительное отклонение в обоих отведениях I и II, тогда ось находится между -30 ° и 90 °, что означает отсутствие отклонения оси. Если комплекс QRS положительный в отведении I, но отрицательный в отведении II, то имеется отклонение оси влево, и ось находится в диапазоне от -30 ° до -90 °. Если комплекс QRS отрицательный в отведении I и положительный в aVF, то есть отклонение оси вправо, которое составляет от 90 ° до 180 °.Если комплексы QRS отрицательны в обоих отведениях I и II, то ось крайняя (от 180 ° до -90 °).

    Шаг 4: Интервалы — Нормальные интервалы PR составляют от 120 миллисекунд до 200 миллисекунд (от 3 до 5 маленьких квадратов). Короткие интервалы PR предполагают синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. При АВ-блокаде первой степени наблюдаются длинные интервалы PR. Нормальные интервалы QRS длятся от 60 миллисекунд до 100 миллисекунд (от 1 ½ до 2 ½ маленьких квадратов). Длинные интервалы QRS представляют собой блокаду ножек пучка Гиса, преджелудочковое возбуждение, желудочковую стимуляцию или желудочковую тахикардию.

    Шаг 5: зубец P — зубец P может отличаться по морфологии, амплитуде и продолжительности. Если зубец P имеет амплитуду более 0,25 милливольта и продолжительность более 120 миллисекунд, возможно увеличение предсердий.

    Шаг 6: комплекс QRS — Если зубцы Q заметны, рассмотрите инфаркт миокарда. Широкие комплексы QRS обозначают блокаду ножки пучка Гиса или преждевременное возбуждение.

    Шаг 7: сегмент ST — зубец T — Есть ли подъем или депрессия ST? Есть ли инверсии зубца T. Эти отклонения указывают на ишемию или инфаркт миокарда.

    Шаг 8: Общая интерпретация — Это сопоставление всей информации, собранной с шагов 1 по шаг 8.

    ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ И ИШЕМИИ МИОКАРДА

    У нормального пациента сегмент ST изоэлектрический с измерением относительно нуля милливольт. В этот момент все клетки миокарда находятся в фазе плато потенциала действия (рис. 1).

    Рисунок 1. Стандартная модель потенциала действия миокардиальных клеток.Изображение взято из: «Миоцит потенциального действия», автор Action_potential2.svg: * Action_potential.png: Пользователь: Quasarderivative работа: Mnokel (talk) производная работа: Silvia3 (talk) — Action_potential2.svg. Под лицензией Creative Commons Attribution-Share Alike 3.0 через Wikimedia Commons-http: //commons.wikimedia.org/wiki/File: Action_potential_ventr_myocyte.gif # mediaviewer / File: Action_potential_ventr_myocyte.gif

    В ишемических миоцитах электрические свойства изменяются таким образом, что мембранный потенциал покоя в фазе 4 становится менее отрицательным, продолжительность потенциала действия сокращается до менее чем 200 миллисекунд, и морфология фазы 2 изменяется. 1 В результате между нормальными миоцитами и ишемическими миоцитами образуется градиент напряжения. Эти изменения фиксируются на электрокардиограмме как отклонения сегмента ST от изоэлектрической точки.

    Изменение мембранного потенциала покоя вызывает депрессию сегмента ST во время диастолической стадии и способствует появлению подъема сегмента ST на ЭКГ. Аналогичным образом, при трансмуральной ишемии возникает укороченный потенциал действия, который вызывает аномальный ток во время систолической стадии сердечного цикла.Вектор ST смещен к внешним положительным эпикардиальным зонам, вызывая подъемы ST и высокие зубцы T (см. Рисунок 2).

    Рис. 2. Подъемы ST Изображение взято из: 12 отведений ЭКГ «Кривая отметки ST» с цветовой кодировкой «смещенным» — собственная работа. Лицензировано как общественное достояние через Wikimedia Commons: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:12_Lead_EKG_ST_Elevation_tracing_color_coded.jpg#mediaviewer/File:12_Lead_EKG_ST_Elevation_tracing_color_coded.jpg Значение ST означает острую полувысоту.Если наблюдается заметная элевация или депрессия ST в нескольких отведениях, рассмотрите возможность тяжелой ишемии или ишемии, затрагивающей большие области миокарда. Аналогичным образом, во время тромболитической терапии существенное разрешение элевации ST является хорошим предиктором проходимости сосудов и хорошими прогностическими результатами после терапии. 2-4 Обратите внимание, что эти наблюдения не универсальны для тяжелой ишемии или инфаркта миокарда и могут происходить с небольшими изменениями ST-T или даже без них.

    Ниже представлены электрокардиографические проявления острой ишемии миокарда 5 :

    1. Для элевации ST: новая элевация ST в точке J в двух смежных отведениях с точками отсечения:> 0.1 милливольт (1 маленький квадрат *) во всех проводах, кроме V2-V3. В отведениях V2-V3 точки отсечки больше или равны 0,2 милливольта (2 маленьких квадрата) у мужчин 40 лет и старше; больше или равно 0,25 милливольта (2 ½ маленьких квадрата) у мужчин моложе 40 лет; или более 0,15 милливольта (1 ½ маленьких квадрата) у женщин. * Убедитесь, что настройки ЭКГ установлены на 1 милливольт = 10 мм
    2. Для депрессии ST и изменений зубца T: Новая горизонтальная или нисходящая депрессия ST больше или равна 0.05 милливольт (1/2 маленького квадрата) в двух смежных отведениях и / или инверсия зубца T больше или равна 0,1 милливольта (1 маленький квадрат) в двух смежных отведениях с выраженным зубцом R или отношением R / S больше 1.

    Клинические данные пациента всегда следует оценивать вместе с данными ЭКГ для повышения специфичности. Ложноположительные и ложноотрицательные результаты получаются, если ЭКГ воспринимается слишком буквально; Фактически, исследование показало, что ненужные катетеризации были выполнены у 14% пациентов. 6

    Четыре основных типа острых коронарных синдромов приводят к разным паттернам ишемии миокарда. ЭКГ:

    1. Классическая стенокардия — проявляется преходящими депрессиями сегмента ST без изменений QRS.
    2. Трансмуральная ишемия (стенокардия Принцметала) — преходящая элевация ST или парадоксальная нормализация зубца T.
    3. Ишемия миокарда без подъема сегмента ST — проявляется депрессией сегмента ST или инверсией зубца T без зубца Q с подтверждающими лабораторными доказательствами инфаркта.
    4. Ишемия миокарда с подъемом сегмента ST — проявляется подъемом сегмента ST или острейшими зубцами T с последующими инверсиями зубцов T, часто связанными с развитием патологических зубцов Q.

    После определения модели ишемии миокарда поставщик медицинских услуг может предпринять соответствующие действия для сохранения здоровья пациента. Рекомендуется, чтобы поставщик медицинских услуг регулярно практиковал интерпретацию ЭКГ.


    Артикул:
    1. Мирвис Д.М., Гольдбергер А.Л.Электрокардиография. В: Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины, 9 th edition, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P (Eds), W.B. Saunders Company, Филадельфия, 2011.
    2. Zeymer U, Schröder K, Tebbe U, et al. Неинвазивное выявление ранней проходимости сосудов инфаркта путем разрешения подъема сегмента ST у пациентов с тромболизисом по поводу острого инфаркта миокарда; результаты ангиографического подисследования исследования Гирудин для улучшения тромболизиса (HIT) -4.Eur Heart J 2001; 22: 796.
    3. Schröder K, Wegscheider K, Zeymer U, et al. Степень отклонения сегмента ST в одном отведении электрокардиограммы через 90 мин после тромболизиса как предиктор среднесрочной смертности при остром инфаркте миокарда. Lancet 2001; 358: 1479
    4. Zeymer U, Schröder K, Wegscheider K и др. Разрешение ST в одном электрокардиографическом отведении: простой и точный предиктор сердечной смертности у пациентов, получающих фибринолитическую терапию по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.Am Heart J 2005; 149: 91.
    5. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS и др. Третье универсальное определение инфаркта миокарда. Тираж 2012 г .; 126.
    6. Ларсон Д.М., Менсен К.М., Шарки С.В. и др. «Ложноположительная» активация лаборатории катетеризации сердца у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. JAMA 2007; 298: 2754.

    Понимание формального анализа



    Элементы искусства — это компоненты или части произведения искусства, которые можно выделить и определить.Это строительные блоки, из которых создается произведение искусства.

    Список ниже описывает каждый элемент искусства. Узнайте о принципах дизайна здесь.

    Загрузите раздаточный материал для учащихся, содержащий список элементов искусства и их определения. (PDF, 168 КБ)

    Линия


    Линия — это идентифицируемый путь, созданный точкой, движущейся в пространстве. Он одномерный и может различаться по ширине, направлению и длине.Линии часто определяют края формы. Линии могут быть горизонтальными, вертикальными или диагональными, прямыми или изогнутыми, толстыми или тонкими. Они направляют ваш взгляд на композицию и могут передавать информацию через свой характер и направление. Загрузите рабочий лист, который знакомит студентов с концепцией линии. (PDF, 398 КБ) Горизонтальные линии предполагают ощущение покоя или покоя, потому что объекты, параллельные земле, находятся в состоянии покоя. В этом пейзаже горизонтальные линии также помогают создать ощущение пространства.Линии очерчивают уходящие в пространство участки ландшафта. Также они предполагают продолжение пейзажа за пределы картинной плоскости слева и справа. Вертикальные линии часто передают ощущение высоты, потому что они перпендикулярны земле и уходят вверх к небу. В этом церковном интерьере вертикальные линии предполагают духовность, поднимающуюся за пределы человеческой досягаемости к небу. Горизонтальные и вертикальные линии, используемые в комбинации , передают стабильность и надежность.Прямолинейные формы с углом наклона 90 градусов конструктивно устойчивы. Эта стабильность предполагает постоянство и надежность. Диагональные линии создают ощущение движения. Предметы в диагональном положении неустойчивы. Поскольку они не являются ни вертикальными, ни горизонтальными, они либо вот-вот упадут, либо уже находятся в движении. Углы корабля и скалы на берегу передают ощущение движения или скорости в этой штормовой гавани. Кривая линии может передавать энергию. Мягкие, пологие изгибы напоминают изгибы человеческого тела и часто имеют приятное чувственное качество и смягчают композицию. Край бассейна на этой фотографии плавно подводит взгляд к скульптурам на горизонте.

    Форма и форма


    Форма и форма определяют объекты в пространстве. Формы имеют два измерения — высоту и ширину — и обычно определяются линиями. Формы существуют в трех измерениях: высотой, шириной и глубиной.Загрузите рабочий лист, который знакомит учащихся с концепцией формы. (PDF, 372 КБ) Форма имеет только высоту и ширину. Форма обычно, хотя и не всегда, определяется линией, которая может обеспечить его контур. На этом изображении в композиции преобладают прямоугольники и овалы. Они описывают архитектурные детали потолочной фрески в стиле иллюзионистов. Форма имеет глубину, а также ширину и высоту. Объемная форма — основа скульптуры, мебели и декоративно-прикладного искусства.Трехмерные формы можно увидеть более чем с одной стороны, как, например, эта скульптура поднимающейся на дыбы лошади. Геометрические формы и формы включают математические именованные формы, такие как квадраты, прямоугольники, круги, кубы, сферы и конусы. Геометрические формы и формы часто создаются руками человека. Однако многие природные формы также имеют геометрические формы. Шкаф декорирован орнаментом в виде геометрических фигур. Органические формы и формы обычно имеют неправильную или асимметричную форму.Органические формы часто встречаются в природе, но созданные руками человека формы также могут имитировать органические формы. В этом венке использованы органические формы, имитирующие листья и ягоды.

    Реальное пространство трехмерно. Пространство в произведении искусства относится к ощущению глубины или трехмерности. Это также может относиться к использованию художником области в картинной плоскости. Область вокруг основных объектов в произведении искусства называется отрицательным пространством, а пространство, занимаемое основными объектами, называется положительным пространством. Положительное и отрицательное пространство
    Отношение положительного и отрицательного пространства может сильно повлиять на воздействие произведения искусства. На этом рисунке человек и его тень занимают положительное пространство, а окружающее его белое пространство — отрицательное. Непропорционально большое количество негативного пространства подчеркивает уязвимость и замкнутость фигуры. Трехмерное пространство
    Идеальная иллюзия трехмерного пространства в двухмерном произведении искусства — это то, над чем стремились многие художники, такие как Питер Саенредам.Иллюзия пространства достигается за счет техники рисования в перспективе и штриховки.

    Свет отражается от объектов. Цвет имеет три основных характеристики: оттенок (красный, зеленый, синий и т. Д.), значение (насколько он светлый или темный) и интенсивность (насколько он яркий или тусклый). Цвета можно охарактеризовать как теплые (красный, желтый) или холодные (синий, серый), в зависимости от того, к какому концу цветового спектра они попадают. Значение описывает яркость цвета.Художники используют значение цвета для создания разных настроений. Темные цвета в композиции предполагают недостаток света, как в ночной сцене или в интерьере. Темные цвета часто могут передавать ощущение тайны или дурного предчувствия.

    Светлые цвета часто описывают источник света или свет, отраженный в композиции. На этой картине темные цвета напоминают ночную сцену или интерьер. Художник использовал светлые тона, чтобы описать свет, создаваемый пламенем свечи.

    Интенсивность описывает чистоту или интенсивность цвета.Яркие цвета неразбавлены и часто ассоциируются с положительной энергией и повышенными эмоциями. Тусклые цвета разбавлены за счет смешения с другими цветами и создают уравновешенное или серьезное настроение. В этом образе художник запечатлел серьезность и радость сцены с тускло-серым каменным интерьером и ярко-красной драпировкой.

    Качество поверхности объекта, которое мы ощущаем при прикосновении. Все объекты имеют физическую текстуру. Художники также могут визуально передавать текстуру в двух измерениях.

    В двухмерном произведении искусства текстура дает визуальное представление о том, как изображаемый объект будет ощущаться в реальной жизни при прикосновении: твердый, мягкий, грубый, гладкий, волосатый, кожистый, острый и т. Д. художники используют настоящую текстуру, чтобы придать своей работе тактильное качество.

    Текстура, изображенная в двух измерениях
    Художники используют цвет, линии и тени для создания текстур. На этой картине мужской халат раскрашен имитацией шелка. Умение убедительно изобразить ткань разных типов было одной из отличительных черт великого живописца 17 века. Фактура поверхности
    Поверхность этого письменного стола металлическая и твердая. Твердая поверхность пригодна для объекта, который можно было бы использовать для письма. Гладкая поверхность письменного стола отражает свет, добавляя блеска этому предмету мебели.

    ЭКГ при остром инфаркте миокарда

    Диагностика острого инфаркта миокарда с помощью ЭКГ — важный навык для медицинских работников, в основном из-за рискованности пациента.Одним из осложнений использования ЭКГ для диагностики инфаркта миокарда является то, что иногда трудно определить, какие изменения новые, а какие старые. В рамках этого обучающего модуля мы будем предполагать, что все изменения являются новыми для пациента и, таким образом, представляют собой острый инфаркт миокарда.

    Острый коронарный синдром

    Острый коронарный синдром может включать различные клинические проявления, которые включают в себя какую-либо ишемию или инфаркт. В частности, острый коронарный синдром включает нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).Иногда инфаркт миокарда без подъема сегмента ST называют инфарктом миокарда без зубца Q, а ИМпST — инфарктом миокарда с зубцом Q. Это связано с тем, что инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST почти всегда связан с патологическим зубцом Q.

    Инфаркт миокарда

    Согласно Всемирной организации здравоохранения, чтобы у пациента был диагностирован инфаркт миокарда, он должен соответствовать как минимум двум из следующих трех критериев:

    • Клинический анамнез дискомфорта в груди, связанного с ишемией, например, давящей боли в груди
    • Повышение уровня сердечных маркеров в крови (тропонин-I, CK-MB, миоглобин)
    • Характерные изменения на серийно снятых ЭКГ

    Что касается последнего пункта, сравнение текущей ЭКГ пациента со старой ЭКГ является важной частью диагностики.С другой стороны, особенно тревожные изменения на ЭКГ все же следует лечить предположительно, если предыдущая ЭКГ недоступна.

    Патологические волны Q

    Патологический зубец Q — это зубец Q продолжительностью более 0,04 секунды и более 25% размера следующих зубцов R в этом отведении (за исключением отведений III и aVR). Поскольку для развития патологических зубцов Q могут потребоваться часы и они могут длиться долгое время, наличие новых патологических зубцов Q указывает на острый инфаркт миокарда, но простое присутствие зубцов Q не обязательно означает, что имеет место новый инфаркт миокарда.

    Изменения сегмента ST

    Одним из наиболее важных результатов инфаркта миокарда является наличие подъема сегмента ST. Сегмент ST — это часть записи ЭКГ, которая начинается в конце зубца S и заканчивается в начале зубца T. Точка, где встречаются конец зубца Q и сегмента ST, называется точкой J. Если точка J выше исходного уровня более чем на 2 мм, это соответствует инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST.

    В острой фазе инфаркта миокарда без подъема сегмента ST сегмент ST может фактически быть подавлен в отведениях, обращенных к пораженной части сердца.Невозможно диагностировать инфаркт миокарда без подъема сегмента ST только с помощью ЭКГ. Пациентов лечат предположительно, и диагноз ставится, если уровень сывороточных сердечных маркеров повышается в течение нескольких часов.

    Пример инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

    Где ишемическое поражение?

    ЭКГ в 12 отведениях можно использовать для определения коронарной артерии, которая, скорее всего, затронута ишемическим событием. Отведения II, III и aVF обеспечивают, например, вид правой коронарной артерии.Первичные изменения ЭКГ в этих трех отведениях указывают на проблему в правом коронарном артерии. С другой стороны, отведения I, aVL и от V1 до V6 предоставляют информацию о левой коронарной артерии.

    Опытные пользователи могут анализировать ЭКГ, чтобы локализовать повреждение в определенных областях сердца. Нижняя стенка сердца, вероятно, повреждена при активных изменениях в отведениях II, III и aVF. Аномалии в отведениях V3 и V4 указывают на проблему в передней стенке сердца.Отведения V1 и V2 предоставляют информацию о сердечной перегородке.

    Для каждого набора активных изменений, например, возвышения точки J, будут взаимные изменения в дополнительных отведениях, которые находятся напротив пораженной области. Например, можно ожидать, что активное изменение в отведениях V3 и V4, предполагающее проблему в левой передней нисходящей артерии и затрагивающее межжелудочковую перегородку, вызовет реципрокные изменения в отведениях II, III и aVF.

    Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда (ИМ)

    Расположение MI Затронутые лиды Вовлеченное судно Изменения ЭКГ
    Передняя стенка V 2 до V 4 Левая передняя нисходящая артерия (ПНА)
    — Диагональная ветвь
    • Плохое прогрессирование зубца R
    • Высота сегмента ST
    • Инверсия зубца Т
    Перегородка V 1 и V 2 Левая передняя нисходящая артерия (ПНА)
    — Перегородочная ветвь
    • Пропадает зубец R
    • ST-сегмент поднимается
    • Т-волна инвертирует
    Боковая стенка I, ав L , V 5 , V 6 Левая коронарная артерия (LCA)
    — Circumflex Branch
    Нижняя стенка II, III, aV F Правая коронарная артерия (ПКА)
    — Задняя нисходящая ветвь
    • инверсия зубца T
    • Высота сегмента ST
    Задняя стенка V 1 до V 4 Левая коронарная артерия (LCA)
    — Циркумфлексная ветвь

    Правая коронарная артерия (ПКА)
    — Задняя нисходящая ветвь

    • Высокие зубцы R
    • Депрессия сегмента ST
    • Вертикальный зубец T
    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.