Эректильная дисфункция. Консервативное и хирургическое лечение презентация, доклад
НУО «КАЗАХСТАНСКО – РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
СРИ
На тему: Эректильная дисфункция.
Консервативное и хирургическое лечение.
Выполнил: Караев М.
Группа: 606 –х.
Поверила: доц. Жантелиева Л.А
Цели и задачи
Цель: восстановление и достижение того качества эрекции, которое необходимо для проведения полноценного полового акта.
Задачи: лечение ЭД и последующее сохранение эректильной функции, профилактика ЭД
Определение
Эректильная дисфункция – это отсутствие возможности или способности у мужчины достигнуть и сохранить эрекцию, которая будет в полной мере достаточной для полноценного исполнения полового акта.
Современные способы лечения эректильной дисфункции
Консервативные методы:
коррекция обратимых факторов риска
психосексуальную, медикаментозную,
вакуумно-эректорную терапию,
Хирургическое лечение.
Коррекция обратимых факторов риска развития эректильной дисфункции
Первичная цель в ведении больных с ЭД состоит в определении причины болезни и, при возможности, её устранении.
У части больных коррекция неблагоприятных факторов образа жизни, таких как недостаточная физическая активность, курение, и ожирение, позволяет добиться восстановления эректильной функции, что связано с улучшением нарушенной функциональной способности эндотелия.
Психосексуальная терапия
Психосоциальные факторы играют роль при любых формах эректильной дисфункции, даже в случаях органической ЭД практически всегда присутствует вторичный реактивный психологический компонент.
Фармакотерапия эректильной дисфункции
В настоящее время существует достаточно большое количество эффективных методов медикаментозного лечения эректильной дисфункции. Выбор метода лечения определяется его инвазивностью. В случае недостаточной эффективности менее инвазивной методики переходят к более инвазивной. Таким образом, большинство клиницистов начинают лечение с назначения пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5), при недостаточнойэффективности которых назначают другие пероральные препараты, интракавернозные инъекции или вакуумные устройства. Возможно также проведение комбинированного лечения.
Другие препараты: Импаза,Йохимбин гидрохлорид, Апоморфин
Интракавернозные инъекции: альпростадил, моксисилит (икавекс), вазоактивный интестинальный полипептид, форсколин, фентоламин, феноксибензамин в виде монотерапапии обладают значительно меньшей эффективностью.
..
Интракавернозная инъекция вазоактивных препаратов
Особенности фармакологической эрекции
1. Эрекция «когда нужно»
2. Время эрекции зависит от дозы
3. Улучшает качество полового акта
4. Используется в диагностических
целях
5. Возможность развития приапизма
ОКБ)
1982 г. Virag описал индуцированную папаверином эрекцию
Индоуретральное введение препаратов PGE1
Основные побочные эффекты
1. Инвазивность
2. Достаточно выраженная болезненность из-за высокой концентрации препарата
3. Высокая стоимость лечения
Вакуум-констрикторная терапия
Для вакуумно-эректорной терапии применяют различные устройства, основным механизмом действия которых является создание отрицательного давления вокруг кавернозных тел полового члена.
Это приводит к его кровенаполнению, а последующее сдавление его основания резиновым кольцом препятствует оттоку крови.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭД
Анастомоз нижней эпигастральной артерии с дорсальной артерией полового члена
Лигирование вен полового члена при патологическом венозном сбросе
Хирургические вмешательства на артериях полового члена должны применяться только у молодых (моложе 40 лет) пациентов с артериогенной ЭД, а также у больных после тупой травмы промежности или таза и без признаков атеросклероза или других сосудистых факторов риска [.
Венозная хирургия выполняется в случае поражения вено-окклюзивного механизма полового члена. Эффективность вено-окклюзивной хирургии составляет 50-60%. Даже, несмотря на относительно невысокие результаты, применение венозной хирургии пениса оправдано тем, что в тех ситуациях, когда не удаётся полностью восстановить эректильную функцию, проведенная операция в большинстве случаев повышает эффективность различных видов консервативной терапии
Эндофалопротезирование
Врачи и инженеры разработали радикальный способ избавления от импотенции — протезирование полового члена.
Первые жесткие протезы были не слишком удобными — пенис все время находился в эрегированном состоянии. Но затем удалось значительно усовершенствовать конструкцию, и нынешние мягкие управляемые протезы не похожи на свои жесткие предшественники.
Эндофалопротезирование
Пластические протезы также представлены двумя жесткими цилиндрами, но в отличие от полужестких, они обладают пластической памятью, которое позволяет сохранять любое положение придаваемое пенису. Таким образом, половой член имеет более естественный внешний вид, сохраняя при этом свою функцию. Пластическую память этому типу протезов обеспечивает металлический стержень, расположенный в центре протеза.
Эндофалопротезирование
Надувные протезы имеют переменную жесткость и в настоящее время являются наиболее совершенными. Переменная жесткость позволяет имитировать физиологическое состояние полового члена как в покое, так и при эрекции.
Это обеспечивает полноценное восстановление половой функции с хорошим эстетическим результатом операции. Другим преимуществом протезов этого типа является снижение вероятности развития пролежней за счет отсутствия постоянного давления на ткани. Из всех надувных протезов наиболее предпочтительными трехкомпонентные.
Эндофалопротезирование
Имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД, в случае неудачного исхода которого применение какого-либо альтернативного метода восстановления половой функции невозможно . Подобный подход оправдан при полной неэффективности всех других существующих методов лечения.
Результаты протезирования полового члена обычно удовлетворительны, и в целом этот метод можно рассматривать как наиболее эффективный в лечении ЭД.
Заключение
Таким образом в настоящее время много возможностей вылечить ЭД, главное , чтобы мужчина во время обращался и не стеснялся такой проблемы.
Вне зависимости от причины ее вызвавшей врачи добились такого уровня лечение что вернуть эрекцию можно и нужно
Литература
Овчинников Р.И. Влияние фармакотерапии эректильной дисфункции на кавернозную электрическую активность и гемодинамику полового члена.
http://www.rusmedserv.com/intimsurgery/andro06.html
эректильная дисфункция | Презентации Фармакология
Скачай эректильная дисфункция и еще Презентации в формате PDF Фармакология только на Docsity! Доклад на тему «Эректильная дисфункция. Причины. Способы лечения» «…именно сексуальные силы формируют поведение личности. Культура же приглушает и подавляет инстинктивную сексуальную энергию и направляет ее на формирование у данной конкретной личности стереотипов общественного поведения» Зигмунд Фрейд • Существует 2 типа эректильной дисфункции (ЭД): • Первичная ЭД – мужчина никогда не мог достичь или поддерживать эрекцию • Вторичная ЭД – приобретенная позже в течение жизни мужчиной, который ранее был в состоянии достичь эрекции • Первичная ЭД – редкое явление и почти всегда возникает из-за психологических факторов или клинически очевидных анатомических аномалий.
• Вторичная ЭД является более распространенной, и > 90% случаев имеют органическую этиологию. У многих мужчин с вторичной ЭД развиваются реактивные психологические расстройства, которые усугубляют нарушение. • Психологические факторы, первичные или реактивные, должны рассматриваться в каждом конкретном случае ЭД. Психологические причины первичной ЭД включают чувство вины, страх близости, депрессию или тревогу. При вторичной ЭД причины могут быть связаны с тревожностью, стрессом или депрессией. Психогенная ЭД может быть ситуационной, связанной с определенный местом, временем или партнером. Основные органические причины ЭД включают:
Сосудистые нарушения
Неврологические расстройства
Наиболее частой сосудистой причиной является атеросклероз кавернозных
артерий полового члена, который часто вызывается курением и сахарным
диабетом. Атеросклероз и старение вызывают уменьшение способности
артерий к расширению и расслаблению гладкой мускулатуры, что
ограничивает количество крови, которая может заполнять пещеристые тела
полового члена.
д., зачастую провоцируют снижение выработки его секреторной функции. Побочный эффект – уменьшение выработки тестостерона и, как следствие, снижение потенции. • Стероиды • Такого типа препараты представители мужского пола чаще всего «выписывают» себе сами, стремясь нарастить мышцы или добиться новых результатов в спорте. Все они – гормональные, а значит неминуемо воздействуют на сексуальны возможности организма. Воздействуют отрицательно. • Бром • Входя в состав многих орехов и бобовых растений, ни на уровень тестостерона, ни на сексуальную возбудимость бром не влияет. Все дело в его концентрации. Медики говорят, что снизить потенцию может только очень большое количество брома, скопившиеся в организме. Длительный курс терапии с применением бромсодержащих лекарств может вызвать определенный отрицательный эффект. После завершения лечения мужская сила, как правило, возвращается. • Диагностика • Клиническая оценка • Скрининг на депрессию • Уровень тестостерона • Обследование должно включать выяснение анамнеза приема лекарственных препаратов (включая лекарства по рецептам и продукты растительного происхождения) и алкоголя, тазовой хирургии и травм, курения, сахарного диабета, артериальной гипертензии и атеросклероза и симптомов сосудистых, гормональных, неврологических и психологических нарушений.
Следует изучить удовлетворенность сексуальными отношениями, в том числе провести оценку партнерского взаимодействия и сексуальной дисфункции партнера (например, атрофический вагинит, диспареуния, депрессия). • Тестирование • Лабораторные исследования должны включать определение уровня тестостерона в утреннее время; если уровень низкий или ниже нормы, следует определить уровни пролактина и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Обследование на предмет латентного сахарного диабета, дислипидемии, гиперпролактинемии, заболеваний щитовидной железы и синдрома Кушинга следует проводить на основании клинических показаний. Лечение
Следует проводить лечение основных причин
Лекарственные препараты, как правило пероральные ингибиторы
фосфодиэстеразы (см. таблицу Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы
5-го типа для лечения эректильной дисфункции)
Вакуумные устройства для поддержания эрекции или интракавернозное или
внутриуретральное введение простагландина Е1 (лечение 2-й линии)
Если другие методы лечения неэффективны, проводят хирургическую
имплантацию протезов полового члена
Упал меч?
Е
• В первую очередь дальнейшая терапия состоит из приема пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы.
Затем, при необходимости, используют другой неинвазивный метод, такой как вакуумное устройство для поддержания эрекции или интракавернозное или интрауретральное (суппозиторий) введение простагландина E1. Инвазивные процедуры используют только тогда, когда неинвазивные методы не эффективны. Все препараты и устройства необходимо применять не менее 5 раз, прежде чем констатировать их неэффективность. Препараты для лечения эректильной дисфункции • Препараты первой линии для лечения ЭД – это, как правило, пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы. Другие препараты включают простагландин E1 для интравкавернозного или внутриуретрального введения. Тем не менее, поскольку почти все пациенты предпочитают терапию пероральными лекарственными препаратами, используют эти препараты, если они не противопоказаны и хорошо переносятся. • Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы селективно подавляют циклический гуанозин монофосфат (цГМФ)- специфическую фосфодиэстеразу 5-го типа (ФДЭ-5), основной изомер фосфодиэстеразы в половом члене.
Эти препараты включают силденафил, варденафил, аванафил и тадалафил .Путем предотвращения гидролиза цГМФ они способствуют цГМФ-зависимой релаксации гладкой мускулатуры, которая необходима для нормальной эрекции. Хотя варденафил и тадалафил действуют на сосуды полового члена более селективно, чем силденафил, клиническая эффективность и побочные эффекты этих препаратов похожи. В сравнительных клинических испытаниях эти препараты демонстрируют сравнимую эффективность (60 против 75%). • Все ингибиторы ФДЭ-5 вызывают прямую коронарную вазодилатацию и усиливают гипотензивное действие других нитратов, в том числе тех, которые используются для лечения ишемической болезни сердца, а также рекреационного амилнитрата («попперс»). Таким образом, одновременное применение нитратов и ингибиторов ФДЭ-5 может быть опасным и его следует избегать. Пациенты, которые лишь изредка используют нитраты (например, при редких приступах стенокардии), должны обсудить с кардиологом риски, выбор препарата и надлежащее время возможного использования ингибитора ФДЭ-5.
• Побочные эффекты ингибиторов ФДЭ-5 включают гиперемию, нарушения зрения, потерю слуха, диспепсию и головную боль. Силденафил и варденафил могут привести к нарушению восприятия цвета (голубой дымке). Использование тадалафила было связано с миалгией. В редких случаях ишемическая оптическая нейропатия, не связанная с артериитом (NAION), была ассоциирована с использованием ингибитора ФДЭ-5, но причинно-следственная связь не установлена. Прием всех ингибиторов ФДЭ-5 должен осуществляться осторожно и в низкой начальной дозе для пациентов, принимающих альфа- блокаторы (например, празозин, теразозин, доксазозин, тамсулозин), из-за риска возникновения гипотензии. Пациентам, принимающим альфа-блокаторы, следует подождать минимум 4 часа перед приемом ингибитора ФДЭ-5. В редких случаях ингибиторы ФДЭ-5 вызывают приапизм. ИИ
|
|
[3
|
|
1“Диагностическая оценка эректильной дисфункции
ТОМАС А.
МИЛЛЕР, КАПИТАН, MC, USN
Эректильная дисфункция, постоянная неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для полового акта, в различной степени затрагивает миллионы мужчин. Большинство случаев имеют органическую этиологию, чаще всего сосудистые заболевания, которые уменьшают приток крови к половому члену. Независимо от основной причины, эректильная дисфункция может оказывать негативное влияние на самооценку, качество жизни и межличностные отношения. Первым шагом в оценке является подробный медицинский и социальный анамнез, включая обзор использования лекарств. Обсуждение с половым партнером пациента может прояснить обостряющиеся вопросы. Физикальное обследование сосредоточено на сердечно-сосудистой, нервной и мочеполовой системах. Лабораторные тесты полезны для скрининга общих этиологических факторов и, при наличии показаний, для выявления гипогонадных синдромов.
Надлежащая оценка эректильной дисфункции приводит к точным рекомендациям, ведению и направлению пациентов с эректильной дисфункцией.
Эректильная дисфункция определяется как стойкая неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена, достаточную для полового акта. Конференция по разработке консенсуса Национального института здравоохранения 1992 года 1 рекомендует использовать термин «эректильная дисфункция», а не «импотенция», потому что он более точно определяет проблему и имеет меньше уничижительных коннотаций. По оценкам, от 10 до 20 миллионов американских мужчин имеют ту или иную степень эректильной дисфункции. 1,2
Более глубокое понимание мужского эректильного процесса и разработка нескольких средств для улучшения эректильной функции вызвали большой общественный интерес у мужчин и их сексуальных партнеров. Эти достижения расширяют возможности лечения эректильной дисфункции, доступные врачам первичного звена.
В этой статье описаны анатомия и физиология эрекции, классификация эректильной дисфункции и обследование пациентов с эректильной дисфункцией в условиях первичной медико-санитарной помощи.
Анатомия
Половой член состоит из двух параллельных цилиндров эректильной ткани, кавернозных тел, и меньшего, расположенного вентрально цилиндра, губчатого тела, которое окружает уретру и дистально образует головку полового члена (рис. 1) . Кавернозные тела состоят из сети взаимосвязанных кавернозных пространств, выстланных сосудистым эндотелием. Они имеют неполную перегородку, которая позволяет им функционировать как единое целое. 3 Кровоток обеспечивается главным образом кавернозными ветвями внутренней половой артерии. Каждая ветвь делится на многочисленные конечные ответвления, открывающиеся непосредственно в пещеристые пространства. Венозный отток эректильных тел происходит через посткавернозные венулы, которые сливаются, образуя крупные эмиссарные вены, которые прободают белочную оболочку перед впадением в глубокую дорсальную вену.
3
Вегетативные и соматические нервы иннервируют половой член. Парасимпатические нервные волокна отходят от крестцовых сегментов спинного мозга, а симпатические нервы отходят от нижнегрудных и верхнепоясничных сегментов. 3 Соматические чувствительные и двигательные волокна входят и выходят из крестцового канатика и иннервируют половой член и промежность через половой нерв.
Физиология эрекции
В вялом половом члене существует баланс между кровотоком в эректильных телах и из них. Нормальная эректильная функция требует сложного набора динамических нервных и сосудистых взаимодействий. Эрекция полового члена может быть вызвана, по крайней мере, двумя различными механизмами: центральным психогенным и рефлексогенным [9].0007 3 которые взаимодействуют во время нормальной половой активности. Психогенные эрекции инициируются централизованно в ответ на слуховые, зрительные, обонятельные или воображаемые раздражители. Рефлексогенные эрекции возникают в результате стимуляции сенсорных рецепторов на половом члене, которые посредством спинальных взаимодействий вызывают соматические и парасимпатические эфферентные действия.
3
При возбуждении парасимпатическая активность запускает серию событий, начиная с высвобождения оксида азота и заканчивая повышением уровня внутриклеточного медиатора циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Повышение уровня цГМФ вызывает релаксацию гладких мышц полового члена и трабекулярных сосудов. 3,4 Приток крови к кавернозным телам резко увеличивается. Быстрое заполнение кавернозных пространств сдавливает венулы, что приводит к уменьшению венозного оттока; этот процесс часто называют корпоральным веноокклюзионным механизмом. Сочетание увеличения притока и уменьшения оттока быстро повышает внутрикавернозное давление, что приводит к прогрессирующей ригидности полового члена и полной эрекции (рис. 2) .
Классификация эректильной дисфункции
Эректильная дисфункция подразделяется на две этиологические категории: психогенную и органическую. Большинство причин эректильной дисфункции когда-то считались психогенными, но современные данные свидетельствуют о том, что до 80 процентов случаев имеют органическую причину.
1 Органические причины подразделяются на васкулогенные, нейрогенные и гормональные. Васкулогенная этиология представляет собой самую большую группу, при этом наиболее распространенными являются артериальные нарушения или нарушения притока. Гораздо реже встречаются нарушения венозного оттока (корпоральный веноокклюзионный механизм). Независимо от первичной этиологии часто сосуществует психологический компонент. 5
Степень тяжести эректильной дисфункции часто описывается как легкая, умеренная или полная, хотя эти термины точно не определены. Эректильная способность — это лишь один из аспектов нормальной мужской сексуальной функции. Цикл мужской сексуальной реакции состоит из четырех основных фаз: (1) желание, (2) возбуждение (эректильная способность), (3) оргазм и (4) расслабление. Нарушения и дисфункция могут возникать в одной или нескольких из этих фаз, 6 , и клиницист, оценивающий проблемы с сексуальной функцией, должен уточнить, какая фаза в первую очередь отвечает за симптомы пациента.
Состояния, связанные с эректильной дисфункцией
В таблице 1 перечислены состояния, связанные с эректильной дисфункцией. Старение является независимым фактором риска, и хотя частота эректильной дисфункции неуклонно увеличивается с возрастом, это не является неизбежным следствием старения. В недавнем исследовании 2 одна треть опрошенных 70-летних мужчин не сообщили об отсутствии проблем с эрекцией.
| Aging | ||
| Chronic disease | ||
| Diabetes mellitus | ||
| Heart disease | ||
| Hypertension | ||
| Lipid disorders | ||
| Renal failure | ||
| Болезни печени | ||
| Болезни сосудов | ||
| Эндокринные нарушения | ||
| Hypogonadism | ||
| Hyperprolactinemia | ||
| Hypothyroidism/hyperthyroidism | ||
| Life style | ||
| Cigarette smoking | ||
| Chronic alcohol abuse | ||
| Neurogenic causes | ||
| Травма спинного мозга | ||
| Рассеянный склероз | ||
| Грыжа диска | ||
| Penile injury/disease | ||
| Peyronie’s disease | ||
| Priapism | ||
| Anatomic abnormalities | ||
| Medications | ||
| Psychologic issues | ||
| Depression | ||
| Тревога | ||
| Социальные стрессоры | ||
| Травмы/травмы | ||
| Тазовые травмы/операции | ||
| Облучение таза | ||
Наиболее распространенными медицинскими состояниями, связанными с эректильной дисфункцией, являются состояния, которые нарушают артериальный приток к эректильным тканям или нарушают работу нейронов.
Пациенты с сахарным диабетом имеют высокие показатели эректильной дисфункции в результате сосудистых заболеваний и вегетативной дисфункции. 2
Многие лекарства вызывают различные виды сексуальной дисфункции (Таблица 2) . 7,8 Целых 25 процентов случаев эректильной дисфункции связаны с побочными эффектами лекарств. 1 Как правило, препараты, нарушающие центральную нейроэндокринную или местную нейроваскулярную регуляцию гладкой мускулатуры полового члена, могут вызывать эректильную дисфункцию. 9 Точные механизмы остаются спорными даже для наиболее часто связанных агентов. Значение многих лекарств основано на неофициальных свидетельствах или отчетах о случаях. 1,7 Лекарства, используемые для лечения гипертонии, депрессии и других психических расстройств, чаще всего связаны с эректильной дисфункцией.
| Medication | Type of sexual dysfunction* | |
|---|---|---|
| Antihypertensive medications | ||
| Diuretics | ||
| Thiazides | Erectile dysfunction, decreased libido | |
| Spironolactone (Aldactone) | Erectile dysfunction, decreased libido | |
| Sympatholytics | ||
| Central agents (methyldopa [Aldomet], clonidine [Catapres]) | Erectile dysfunction, decreased libido | |
| Периферические средства (резерпин [Серпасил]) | Эректильная дисфункция, эякуляторная дисфункция | |
| Альфа-блокаторы | Эректильная дисфункция, эякуляторная дисфункция | |
| Beta blockers (particularly nonselective agents) | Erectile dysfunction, decreased libido | |
| Psychiatric medications | ||
| Antipsychotic agents | Multiple phases of sexual function | |
| Antidepressants | ||
| Трициклические антидепрессанты | Снижение либидо, эректильная дисфункция | |
| Monoamine oxidase inhibitors | Multiple phases of sexual function | |
| Selective serotonin reuptake inhibitors | Ejaculatory dysfunction, erectile dysfunction | |
| Anxiolytic agents | ||
| Benzodiazepines | Decreased libido | |
| Антиандрогенный | ||
| Дигоксин (ланоксин) | Снижение либидо, эректильная дисфункция | |
| Histamine H 2 -receptor blockers | Decreased libido, erectile dysfunction | |
| Others | ||
| Alcohol (long-term heavy use) | Decreased libido, erectile dysfunction | |
| Кетоконазол (Низорал) | Снижение либидо, эректильная дисфункция | |
| Ниацин (Николар) | Снижение либидо | |
| Фенобарбитал | Снижение либидо, эректильная дисфункция | |
| Фенитоин (дилантин) | Снижение либидо, эректильная дисфункция | |
Чрезмерное и длительное употребление ряда веществ также может вызвать эректильную дисфункцию. Было показано, что курение сигарет связано с эректильной дисфункцией независимо от хронических заболеваний, связанных с курением. 2 Хронический алкоголизм из-за изменения метаболизма гормонов и полинейропатии также может влиять на эректильную способность. 7
Обследование
Целями обследования пациентов первичной медико-санитарной помощи, как показано на рис. может повлиять на варианты лечения.
ИСТОРИЯ ИСТОРИИ
Тщательный сбор анамнеза является наиболее важным фактором в оценке пациента с эректильной дисфункцией. Первым шагом является выявление озабоченности пациента своей сексуальной функцией. Несколько исследований показали, что пациенты и медицинские работники неохотно затрагивают сексуальные темы. В качестве причин своего нежелания врачи ссылаются на незнание того, какие вопросы задавать и как их задавать, чувство дискомфорта в этой теме, неловкость в сексуальном языке и страх оскорбить пациента. 10,11 Однако данные свидетельствуют о том, что подавляющее большинство пациентов считают, что сексуальная функция является подходящей темой для обсуждения их врачом, и испытывают облегчение, когда затрагиваются эти темы. 12
Сексуальная функция часто может быть включена в обсуждение при рассмотрении последствий хронических заболеваний пациента или приема лекарств. Эффективная техника в этой ситуации — задавать вопросы типа «информируй, а потом исследуй». Сначала предоставьте информацию о состояниях, которые обычно связаны с сексуальной дисфункцией, а затем задайте вопрос о проблемах человека. Например, вы можете сказать: «Многие мужчины (укажите состояние, характерное для конкретного пациента, например, диабет, гипертония, прием лекарств, недавний сердечный приступ и т. д.) испытывают сексуальные проблемы. Это случилось с тобой?» Такой подход дополнительно обучает пациента и убеждает его в том, что его симптомы являются обычными.
В других случаях эту тему можно поднять в не угрожающей форме во время стандартного обзора систем, задав такие вопросы, как «Вы ведете половую жизнь в настоящее время?» и «Испытываете ли вы или ваш партнер сексуальные проблемы?» 11 В зависимости от первоначального ответа, более конкретные вопросы могут предоставить информацию о социальных и сексуальных отношениях пациента. Эта информация может помочь оценить сексуальные проблемы пациента, а также выявить рискованное поведение и другие проблемы, влияющие на общее состояние здоровья пациента.
Как только выявлена проблема с сексуальной функцией пациента, следующим шагом будет дифференцировать эректильную дисфункцию от других сексуальных проблем, таких как потеря либидо или проблемы с эякуляцией. Врач должен использовать соответствующую лексику, избегая сленга или чрезмерно технической терминологии. Предоставление пациенту определения терминов своими словами поможет врачу и пациенту общаться более эффективно. 13 Международный индекс эректильной функции (МИЭФ) 14 является ценным инструментом для определения области сексуальной дисфункции (рис. 4) . МИЭФ предназначен для самостоятельного измерения эректильной дисфункции, но он также оценивает функцию пациента в других фазах сексуальной функции. МИЭФ также устанавливает надежный базовый уровень, который можно использовать для мониторинга изменений, связанных с лечением.
Дополнительный анамнез, как указано в Таблице 3 , должен уточнить продолжительность, прогрессирование и тяжесть эректильной дисфункции, а также любые сопутствующие факторы. Поскольку эректильная дисфункция часто вызывается лекарствами, необходимо пересмотреть лекарственную терапию пациента, которая должна включать рецептурные и безрецептурные препараты. Могут быть рассмотрены показания к применению подозрительного препарата и изменения дозировки.
| Description of erectile dysfunction | |||
| Age at onset and duration | |||
| Association with specific event | |||
| Progression (rapid vs. gradual) of dysfunction | |||
| Quality of erections | |||
| Частичная, не выдерживает | |||
| Частота дисфункции | |||
| Мяглый (случайный), умеренный (часто), полное отсутствие | |||
| Установка эректильной дисфункции | |||
| Присутствие или отсутствие Nocturnal Erotections | Disecure Or Ancessence of Nocturnal. | ||
| Наличие или отсутствие дисфункции при самоудовлетворении | |||
| Другие сексуальные проблемы (потеря либидо, проблемы с эякуляцией) | |||
| Presence of chronic disease | |||
| Use of prescription, over-the-counter, or recreational drugs | |||
| Cigarette smoking | |||
| Social issues | |||
| Relationships | |||
| Life stressors | |||
| Ожидания пациента и партнера | |||
| Знание половой функции | |||
Социальная история также предоставляет ценную информацию. Жизненные стрессы, такие как изменение социального статуса, развод, смерть супруга, потеря работы или семейные проблемы, могут влиять на эректильную функцию. Трудности с эректильной функцией затрагивают пациента и его партнера, поэтому важно оценить, беспокоит ли проблема с эрекцией одного партнера больше, чем другого, и если да, то кого и почему. Наконец, врач должен определить уровень понимания пациентом и партнером половой анатомии и функции, а также ожидания каждого в отношении результатов лечения. Мужчины с эректильной дисфункцией и их партнеры часто не имеют полного представления о сексуальных процессах или имеют нереалистичные ожидания в отношении сексуальных возможностей и удовлетворения. 5
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Физикальное обследование должно оценить общее состояние здоровья пациента. Особое внимание следует уделять сердечно-сосудистой, неврологической и мочеполовой системам, так как эти системы непосредственно связаны с эректильной функцией. Обследование сердечно-сосудистой системы должно включать оценку показателей жизнедеятельности (особенно артериального давления и пульса) и признаков гипертонической болезни или ишемической болезни сердца. Шумы в брюшной или бедренной артерии и асимметричный или отсутствующий пульс на нижних конечностях указывают на сосудистое заболевание. Следует отметить признаки сосудистой недостаточности кожи и волос.
Поведение пациента, его одежда, речь и общий внешний вид должны быть отмечены на наличие признаков, указывающих на тревожное или депрессивное расстройство. Для оценки функции крестцового канатика можно проверить несколько рефлексов. Поверхностный анальный рефлекс, свидетельствующий о нормальной соматической функции крестцового канатика на уровнях S2–4, оценивают, касаясь перианальной кожи и отмечая сокращение мышц наружного анального сфинктера. Бульбокавернозный рефлекс также демонстрирует нормальную функцию крестцового канатика. Его выполняют, помещая палец в прямую кишку и отмечая сокращение анального сфинктера и бульбокавернозной мышцы при сжатии головки полового члена. Во время этого маневра также можно оценить тонус внешнего анального сфинктера.
При осмотре гениталий следует выявить локальные аномалии, такие как гипоспадия или фимоз, а также признаки гипогонадизма. Типичный взрослый семенник имеет длину 4,5 см и диапазон от 3,5 до 5 см. Борода, волосы на теле и голос должны быть оценены на наличие признаков гипогонадизма. Половой член следует пальпировать для определения наличия местных аномалий, таких как фиброзные бляшки фасциального покрова (болезнь Пейрони). Предстательную железу следует оценивать по размеру, консистенции и симметричности.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Если это не было сделано ранее, следует рассмотреть возможность проведения некоторых базовых исследований для выявления нераспознанных системных состояний, которые могут предрасполагать к эректильной дисфункции. К ним относятся общий анализ крови, анализ мочи, функция почек, профиль липидов, уровень сахара в крови натощак и функция щитовидной железы.
Значение рутинного эндокринологического обследования остается спорным 2,15–17 , поскольку частота эндокринопатий, проявляющихся эректильной дисфункцией, невелика. Некоторые данные свидетельствуют о том, что мужчин с низким уровнем тестостерона в сыворотке крови, свидетельствующим о гипогонадизме, можно выявить с помощью комбинации анамнеза и физического осмотра. 16 Однако большинство специалистов по-прежнему рекомендуют базовый эндокринный скрининг, поскольку у небольшого числа пациентов эректильная дисфункция может быть начальным проявлением серьезного заболевания, такого как опухоль, секретирующая пролактин. 17
Базовый скрининг состоит из измерений сывороточного тестостерона и пролактина. Конкретный анализ тестостерона, который необходимо получить, обсуждается. 15,17 Тестостерон преимущественно связан с белками, и на него влияют различные клинические состояния. Секретируется суточным образом с пиком в утренние часы. Нормальный уровень тестостерона постепенно снижается с возрастом. Скорректированный по возрасту уровень свободного тестостерона на первое утро, вероятно, является наиболее точным показателем. 17 Если начальный уровень тестостерона низкий, последующие исследования должны включать уровни лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона, чтобы дифференцировать тестикулярную дисфункцию от гипоталамо-гипофизарной. Повышенный уровень пролактина требует дальнейшего обследования, включая визуализацию гипоталамо-гипофизарной области.
Доступны различные дополнительные методы тестирования для оценки эректильной функции (например, ночная припухлость полового члена, интракавернозная инъекция). Эти тесты обычно не проводятся в кабинете семейного врача и не являются необходимыми перед началом терапии для большинства пациентов. Многие из этих тестов допускают значительные различия в интерпретации и наиболее подходят для использования в рефрактерных случаях. Эти исследования лучше всего проводить и интерпретировать в центрах, где они могут быть выполнены и интерпретированы единообразно.
Собираем все вместе
В большинстве случаев вероятную причину эректильной дисфункции можно определить на основе собранной информации (Таблица 4) . Во всех случаях необходимо корректировать медицинские состояния, влияющие на эректильную функцию, или контролировать их прогрессирование. Однако лечение этих состояний не гарантирует восстановления эректильной функции. Следует рассмотреть вопрос о прекращении приема любого препарата, предположительно способствовавшего возникновению проблем с эрекцией, или, при необходимости, о переходе на альтернативный препарат, менее вероятно влияющий на эректильную функцию. Пациенты и их партнеры должны быть осведомлены о сексуальных проблемах и проблемах. Обсуждение способов усиления романтики и ласки может помочь парам вести более насыщенную сексуальную жизнь.
| Психологические причины | |
| молодой возраст с резким началом | |
| Связанный со специфическим эмоциональным событием | |
| Дисфункция в определенных настройках, в то время как нормальная функция в других норм в других настройках в других настройках | |
| . | |
| Эректильная дисфункция в анамнезе со спонтанным улучшением | |
| Чрезмерный жизненный стресс — работа, отношения | |
| Mental status findings suggestive of depression, psychosis or anxiety disorder | |
| Organic causes | |
| Vasculogenic—arterial | |
| Persistent interest in sex | |
| Older age with gradual onset | |
| Нарушение функции во всех условиях | |
| Наличие хронических заболеваний (особенно диабета, гипертонии) | |
| Использование рецептурных/безрецептурных препаратов, связанных с эректильной дисфункцией | |
| Курение | |
| с артериальной недостаточностью) | |
| Васкулогенно-венозная | |
| Неспособность поддерживать эрекцию после установления | |
| Prior history of priapism | |
| Local anomalies of the penis | |
| Neurogenic | |
| History of spinal cord/pelvic trauma or surgery | |
| Presence of chronic disease (diabetes, alcoholism) | |
| Наличие неврологического состояния (рассеянный склероз, инсульт) | |
| Патология при неврологическом исследовании гениталий/промежности | |
| Гормональный | |
| Потеря интереса к половой жизни | |
| Маленькая атрофия яичка | |
| Низкий уровень тестостерона, повышенный пролактин 20164 | |