Социально-методический центр поддержки СО НКО Московской области

Парадокс толерантности: почему нельзя всё время мириться с чужим мнением

29 апреля 2021Жизнь

У терпимости есть границы, и их нужно защищать.

Поделиться

0

Что такое парадокс толерантности

Допустим, в лесу завелась белая ворона. Большинство серых ворон пожали плечами и живут дальше. Но нашлась одна недовольная. Говорит, что белым воронам не место в этом лесу, поэтому стоило бы новенькой пообломать крылья и запретить размножаться. Другие отвечают: «Помилуйте, матушка, она отличается только цветом оперения, а в остальном такая же, как мы». Но недовольная парирует: «Если вы такие толерантные, то почему запрещаете мне высказываться? Вы должны быть терпимы и к моему мнению».

И ведь действительно, с одной стороны, толерантность^{Tolerance, Toleration, and the Liberal Tradition — это терпимость к другому мировоззрению, образу жизни и поведению. К вещам, которые мы не разделяем и с которыми не согласны. Если исходить из этого, любое мнение имеет право на жизнь. С другой стороны, «людоедское» мировоззрение приводит к дискриминации и насилию, а их терпеть как‑то не хочется. Получается, нет никакой толерантности?}

Этот парадокс описал австрийский и британский философ и социолог Карл Поппер в книге «Открытое общество и его враги».

Менее известен парадокс толерантности: неограниченная терпимость должна привести к исчезновению терпимости. Если мы безгранично толерантны даже к нетерпимым, если мы не готовы защищать терпимое общество от атак нетерпимых, терпимые будут разгромлены.

Карл Поппер

Получается, что полная толерантность не имеет смысла. Защитить её можно, только если нетерпимо относиться к тем, кто пропагандирует нетолерантность.

Что следует из парадокса толерантности

Как всегда, всё упирается в трактовку. Одни воспринимают этот парадокс как вызов: «Те, кто ратует за толерантность, самые нетерпимые. Мы хотя бы изначально не лицемерим и открыто говорим, что относимся к некоторым категориям людей с ненавистью». Другие видят в нём оправдание насилия как первоочередного способа отстоять толерантность: «Вот соберутся все хорошие люди, изведут всех плохих — и тогда заживём». И то и то звучит не очень мирно.

Сам Поппер хоть и считал, что толерантность надо защищать, но призывал это делать «доводами разума и <…> посредством общественного мнения». Потому нетерпимым действительно следует предоставлять слово, ведь это создаёт поле для дискуссий. А силовые методы применять лишь в виде самообороны и лишь для того, чтобы вернуть жизнь в привычное русло. Философ не отрицает, что они могут пригодиться:

Ведь вполне может оказаться, что они [представители нетерпимых философских направлений] не готовы общаться с нами на уровне доводов разума и начнут с того, что отвергнут всякие доводы. Возможно, они <…> будут утверждать, что эти доводы обманчивы и для ответа на них надо использовать кулаки и пистолеты. Таким образом, во имя терпимости следует провозгласить право не быть терпимыми к нетерпимым.

Карл Поппер

Например, если серая ворона пойдёт на белую с вилами, будет не до дискуссий. Понадобится остановить агрессора силой. Но пока этого не случилось, стоит просвещать, убеждать, объяснять. Толерантно относиться к «людоедскому» мнению при этом необязательно.

Поппер в своём труде выводит важнейшие, по его мнению, принципы гуманистической этики. Нас интересует первый:

Терпимость ко всем, кто сам терпим и не пропагандирует нетерпимость. С уважением следует относиться к чужому моральному выбору только в случае, если он не противоречит принципу толерантности.

Карл Поппер

Как быть толерантным в мире, полном парадоксов

Не считать своё мнение единственно верным

В одном исследовании^{Prejudiced and unaware of it: Evidence for the Dunning‑Kruger model in the domains of racism and sexism участников попросили оценить, насколько терпимо они относятся к людям другого гендера или иной расы. А потом задали вопросы, которые помогают выявить скрытые предрассудки. Оказалось, что наиболее толерантными себя считали сексисты и расисты. А самооценка по‑настоящему непредвзятых людей была довольно скромной. И это показательный пример, как можно своё мнение интерпретировать неправильно, не говоря уже о чужом.}

Начинать с себя

Нетерпимость часто возникает в отношении взглядов и образа жизни, которые вообще нас не затрагивают напрямую. Скажем, если кто‑то хочет носить шлёпанцы на носки, то нам от этого какая печаль? Возможно, для нас такой человек выглядит нелепо или немодно. Но это не его проблема, а наша. И именно нам нужно разбираться, что пугает и цепляет нас настолько, что вызывает враждебность.

Самокопание — это больно. Переложить ответственность за дискомфорт на кого‑то другого всегда легче. В то же время жизнь станет гораздо проще, если разобраться с внутренними проблемами. Потому что люди, которые нас бесят, никуда не исчезнут. Гораздо проще прекратить беситься.

Быть открытым

В медицине толерантность означает снижение реакции на повторное введение вещества, привыкание к нему. В этом определении уже содержится инструкция. Мы можем раздражаться, сталкиваясь с какими‑то людьми, потому что воспринимаем их как нечто инородное. Но терпимость — это привычка. Чем чаще мы взаимодействуем с раздражителем и однообразно на него реагируем, тем проще сформировать стереотип толерантного поведения.

Не критиковать, а интересоваться

Нас раздражают непривычные вещи и люди. Но, возможно, нам проще было бы смириться, если бы мы знали, почему дела обстоят именно так. Например, носки под шлёпанцами защищают от мозолей. А семья человека другой национальности — жители этой местности в пятом поколении, и «понаехавший» здесь вовсе не он. Такие внезапные открытия заставляют смотреть на всё в новом свете.

Высказывать своё мнение

Если предыдущие пункты были больше про толерантность, то тут мы прямо подошли к её парадоксу. Как мы помним, главное оружие терпимости — просвещение. И общественные дискуссии в этих целях отлично работают.

Например, возьмём скандал с «засильем» темнокожих персонажей в кино. Маятник раскачивается, и сильнее всего видны две крайние позиции. На одной находятся те, кто переживает, что в сериале «Чернобыль» нет темнокожих. На другой — зрители, которые выражают своё негодование по поводу любого темнокожего персонажа. Но сейчас проблема дискриминации в киноиндустрии выведена в плоскость общественного обсуждения, и это уже немало. А маятник рано или поздно успокоится и займёт позицию по центру.

Не бояться дискуссий

Поппер предлагает не лишать голоса носителей враждебных философий (а это может быть любой из нас). Истина рождается в спорах, но только если собеседники хотя бы чуть‑чуть готовы прислушиваться друг к другу. Если мы просто отстаиваем свою позицию, не слыша оппонента, это пустая трата времени. Но если подойти к процессу осознанно, можно получить весьма неплохой результат.

• Узнать новые данные и скорректировать свои взгляды. Менять мнение в свете дополнительной информации вполне нормально.
• Укрепиться в своей позиции. Доводы оппонента иногда лишь добавляют в неё кирпичиков.
• Получить аргументы для новых споров. Соперники часто задают вопросы, которые ставят нас в тупик. Но они же дают пищу для размышлений. Появляется возможность подумать и подготовиться на случай, если в будущем кто‑то спросит об этом же.

А ещё важно, что дискуссия направлена не только на оппонентов, но и на зрителей. Возможно, соперника мы не убедим, но окружающих заставим задуматься. Именно поэтому важно вести спор экологично и помнить о том, что это беседа, а не война.

Не терпеть «людоедство»

Конечно, пройти мимо враждебного высказывания можно и никто нас за это не должен осуждать. Чтобы противостоять «людоедству», нужен внутренний ресурс. Иначе, спасая мир, рискуем не спасти себя. Но если этот ресурс у нас есть, выражать несогласие с враждебной позицией можно и нужно.

Например, вы всегда молчали, когда при вас кого‑то оскорбляли, а потом раз — и перестали. Какое‑то время вы будете выглядеть в глазах окружающих странным. А потом кто‑то ещё встанет на вашу сторону. И ещё. Ничего революционного, просто слова. Но иногда и их достаточно, чтобы всё изменить.

Читайте также 🧐

• Что такое эйблизм и как «безобидные» фразы приводят к дискриминации
• Почему гомофобия опасна для всего общества, а не только для гомосексуалов
• Почему женщины молчат и улыбаются в ответ на домогательства

Ядовитая толерантность. • Николай Стариков

Автор: Михаил Антончик. [email protected]
Во все времена, Русский язык пополнялся иностранными словами. Это происходило тогда, когда для обозначения процесса, события или вещи не было соответствующего Русского слова.

Это происходит и в других языках. Некоторые слова приживаются, некоторые нет.

Сегодня, когда появилось не мало наук исследующих психологическое воздействие слов на восприятие и поступки человека, появление новых слов в языке может выходить за рамки языковой потребности в описании чего-либо. Введение некоторых слов, может иметь заранее продуманное, стратегическое значение, и воздействовать на восприятие и поведение человека.

Я не хочу создавать у вас беспричинный страх ко всему новому, я хочу помочь вам разобраться в одном из таких слов.
Любое слово можно исследовать через несколько аспектов.

У слова есть этимология – это его корни и история происхождения.

Есть семантика – это значение слова, его смысл.
Можно у слова выделить и контекст применения — в каких случаях и с какой целью используется это слово.

Этимология слова толерантность: латинское слово tolerantia – терпение.

Проанализируем семантику слова толерантность:
Википедия дает нам следующее описание толерантности – (терпение, терпеливость, принятие, добровольное перенесение страданий) социологический термин, обозначающий терпимость к иному мировоззрению, образу жизни, поведению и обычаям. Толерантность не равносильна безразличию. Она не означает также принятия иного мировоззрения или образа жизни, она заключается в предоставлении другим права жить в соответствии с собственным мировоззрением.

Казалось бы, ничего опасного или криминального в этом слове нет. Вроде даже наоборот.

Но давайте рассмотрим контекст применения толерантности, в сравнении с терпимостью или принятием.
И тут мы сталкиваемся с новой возможностью этого слова.
Когда мы говорим о принятии, нам необходимо указать — о принятии чего мы говорим.

Странной будет фраза – у меня принятие. Сразу возникает вопрос — Чего?
Или — у меня терпимость. К чему?

Толерантность же, дает новую возможность. Это слово можно использовать как качество личности. Человек может быть толерантный. А вот принятный, принятийный, или как ещё можно постараться сказать – таким человек быть не может. Принятие не может быть неким качеством личности, которое вроде как задает определенное свойство характеру.

Принятие – это процесс, и каждый раз этому процессу предшествует анализ. Почему я должен принимать то или иное, происходящее вокруг меня или в мире? Не противоречит ли принятие этого каким-то моим личным взглядам или культурным ценностям?

С терпимостью немного иначе. Она может быть качеством.

Человек может быть терпеливым. Да только семантика этого качества у нас давно сформирована и она очень понятна. Терпеливый – способный долго ждать, сохраняющий выдержку, самообладание в ожидании каких-либо результатов. И такое качество как-то мало соотносится с сегодняшним пониманием толерантности.

А вот толерантный человек – это человек, который терпим к иному мировоззрению, к любому иному мировоззрению.

Давайте рассмотрим вот такие мировоззрения – убийство, грабеж, кража, изнасилование.
Можете ли вы отнестись с принятием к этим мировоззрениям, которыми очевидно обладает некоторая часть человечества?
А теперь представьте, что вы человек толерантный. Вы против убийства? Вы не толерантный?!
Как-то сложнее ответить. Потому что если вы толерантный – то это общее качество, которое должно проявляться по отношению к чему угодно.

Вы честный человек? Если да, вы не должны лгать. Иначе возникает сомнение в вашей честности.
Качество личности налагает определенную ответственность, на проявление этого качества повсеместно. И работает это на бессознательном уровне.

Если вас удалось убедить в том, что вы толерантный – это требует от вас проявления этого качества везде, где потребует общество.
У вас нет выбора – тут я толерантный, а тут нет. Извините. Или да, или нет.

Более того, для принудительного встраивания этого качества, ему создают другую полярность – ксенофобия.
Теперь вам надо определиться по жизни. Вы либо толерантный, либо ксенофоб.
Ксенофобов надо пристыжать, призирать, а где-то и законом наказывать.
Второй инструмент встраивания – использование толерантности там, где наше принятие уместно.
Это звучит так – мы должны быть толерантны к нашим братьям меньшим, к ветеранам, к иностранцам, к людям другой национальности. И с этим не поспоришь. Это действительно так.

А мы и не думали иначе, просто не думали раньше с помощью этого слова. И теперь это слово убедительно проникает в наш язык.

И так, мы имеем безобидное значение, подтверждение важности и необходимости этого процесса, не хотим быть ксенофобами. Что делать? Конечно, быть толерантными.

И теперь, под соусом толерантности, мы проглатываем все что угодно. Гомосексуализм, педофилию, лесбиянство уже проглотили. Потому что работает качество личности, часть самоидентификации.

А на самом деле, говоря языком программистов, толерантность — это брешь в нашей психической защите, уязвимость, бэкдур, через которую можно легко задавить личное мнение, приверженность традициям и здравый смысл.

И в конце нашего исследования, предлагаю уточнить другие значения этого слова.
«Термин «толерантность» имеет медицинское происхождение и означает невосприимчивость организма к антигену. (Например, организм, пораженный метастазами на четвертой стадии рака идеально толерантен).

Надо помнить, что любое слово в язык входит тогда, когда в языке есть вещь, но нет аналога. Когда же слово «толерантность» появилось в русском языке? Оказывается, появилось оно с развитием медицины, как медицинский термин «толерантность»:
(от лат. tolerantia — терпение) иммунологическая, отсутствие или ослабление иммунологического ответа на данный антиген при сохранении иммунореактивности ко всем прочим антигенам. Термин введён в 1953 английским иммунологом П. Медаваром для обозначения «терпимости» иммунной системы организма к пересаженным инородным тканям.»

Не без иронии, согласитесь, кто-то предложил именно это слово.

Хочу сказать, что плохих слов нет. Важно понимать смысл тех слов, которые мы употребляем. Особенно, когда мы выбираем новое, малопонятное слово, вместо существующего аналога в Русском языке.

Идиопатическая легочная гипертензия

Синонимы: первичная легочная гипертензия, синдром Аэрза- Арилаго, болезнь Аэрза, болезнь Эскудеро

Определение

Идиопатическая (первичная) легочная гипертензия (ИЛГ) — редкое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся выраженным повышением общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС) и давления в легочной артерии, часто прогрессирующим течением с быстрым развитием декомпенсации правого желудочка, фатальным прогнозом.

Критерии диагностики:

Диагноз ИЛГ устанавливается при среднем давлении в легочной артерии (ДЛАср.) более 25 мм рт.ст. в покое и более 30 мм рт.ст. при физической нагрузке, нормальном давлении заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) (до 10-12мм.рт.ст.) и отсутствии возможных причин легочной гипертензии (ЛГ)- заболеваний сердца, легких, хронической тромбоэмболии легочной артерии и т.д.

Код по МКБ-10: I27. 0 МЭС 070120.

Эпидемиология

Заболеваемость ИЛГ в общей популяции составляет не более 1-2 случаев на миллион населения в год. ИЛГ может возникнуть в любом возрасте независимо от пола, наиболее часто дебют заболевания отмечается в 20-30 лет у женщин и 30-40 лет — у мужчин. Расовой предрасположенности к развитию ИЛГ не наблюдается. Согласно данным регистра ИЛГ Национального Института Здоровья (США), включавшем 187 больных в среднем возрасте 36 лет, соотношение женщины — мужчины составило 1,7:1: 9% пациентов были старше 60 лет, 8%- моложе 20 лет. Средний период от дебюта заболевания до момента установления диагноза составлял около 2 лет, средняя выживаемость с момента диагностики — 2,8 года. Причиной смерти в 47% случаев являлась правожелудочковая сердечная недостаточность, у 26% больных — внезапная остановка сердца.

Профилактика

Профилактические меры в отношении ИЛГ в настоящее время не установлены.

Скрининг

Клинические симптомы ИЛГ — неспецифичны, что существенно затрудняет раннюю диагностику заболевания.

Исследованием скрининга для больных ИЛГ по праву считается трансторакальная эхокардиография (ЭХОКГ). Систолическое давление в правом желудочке у здоровых людей в возрасте 1- 89 лет составляет 28±5 мм рт.ст. (15—57 мм рт.ст.), увеличивается с возрастом и увеличением индекса массы тела. Мягкая ЛГ может быть установлена при 36-50 мм рт.ст. или скорости трикуспидальной регургитации 2,8-3,4 м/сек. У ряда больных давление в легочной артерии в покое может быть в норме, но возрастает выше допустимых значений при выполнении физической нагрузки. Чувствительность ЭХОКГ с нагрузочной пробой (ВЭМ) составляет 87%, специфичность 100% при обследовании родственников пациентов семейной ЛГ. В сомнительных случаях больным показано проведение катетеризации правых отделов сердца.

При ИЛГ выявляются мутации гена, кодирующего рецептор типа II протеина костного морфогенеза (2 хромосома), генов, кодирующих NO-синтазу, карбимил-фосфат синтазу, синтез переносчиков серотонина. Однако рольгенетического скрининга при ИЛГ до сих пор не определена, это область для дальнейших интенсивных исследований.

Классификация

С 1951г. под термином «первичная ЛГ» подразумевалась ЛГ неизвестной этиологии при отсутствии какой-либо патологии со стороны сердца и легких, как семейные (до 6% от числа больных с первичной ЛГ), так и спорадические случаи.

На 3-м Мировом симпозиуме, посвященном проблеме ЛГ (Венеция, 2003г.), вместо термина «первичная» (ПЛГ) было рекомендовано использовать термин «идиопатическая» ЛГ. В настоящее время под ИЛГ понимают спорадические случаи заболевания.

Этиология ИЛГ, несмотря на интенсивные экспериментальные и клинические исследования, до сих пор остается неизвестной.

Патогенез

В патогенезе ИЛГ следует выделить четыре основных патофизиологических феномена:

1. вазоконстрикция
2. редукция легочного сосудистого русла
3. снижение эластичности легочных сосудов
4. облитерация легочных сосудов (тромбоз in situ, пролиферация гладкомышечных клеток).

До настоящего времени точно не установлены процессы, играющие пусковую роль в развитии патологических изменений в легочных сосудах при ИЛГ. В половине случаев семейной ЛГ и четверти спорадических случаев ЛГ устанавливается ассоциация с мутациями гена, кодирующего рецептор типа II белка костного морфогенеза (хромосома 2). Носительство мутантного гена проявляется в изменениях ангиогенеза, сосудистой дифференциации, органогенезе легких и почек. Характерен аутосомнодоминантный тип наследования с генетической антисипацией, то есть проявлением заболевания в более раннем возрасте и в более тяжелой форме в каждом последующем поколении. Отмечается феномен неполной пенетрации: не у всех носителей мутации развивается заболевание. По-видимому, для этого необходимы дополнительные триггеры, например, полиморфизм генов, кодирующих NO-синтазу, активин-рецептор-подобную киназу 1, карбимил-фосфат синтазу, синтез переносчиков серотонина или других факторов, ответственных за контроль роста клеток легочных сосудов.

Современные теории патогенеза ЛГ фокусируются на дисфункции или повреждении эндотелия с возникновением дисбаланса между вазоконстриктивными и вазодилатирующими веществами и развитием вазоконстрикции. При исследовании вазоактивных субстанций было показана повышенная продукция тромбоксана и мощного вазоконстрикторного пептида эндотелиального происхождения с митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток эндотелина-1, дефицит вазодилататора простациклина и оксида азота. Из поврежденных клеток эндотелия освобождаются неидентифицированные пока хемотаксические агенты, вызывающие миграцию гладкомышечных клеток в интиму легочных артериол. Секреция локально активных медиаторов с выраженным вазоконстрикторным действием способствует развитию тромбоза in situ. Повреждение эндотелия неуклонно прогрессирует, что приводит к ремоделированию легочных сосудов, нарастанию сосудистой обструкции и облитерации. Патологические процессы затрагивают все слои сосудистой стенки, различные типы клеток — эндотелиальные, гладкомышечные, фибробласты. В адвентиции отмечается повышенная продукция экстрацеллюлярного матрикса, включая коллаген, эластин, фибронектин и тенасцин. Воспалительные клетки и тромбоциты также играют важную роль в развитии ИЛГ.

В плазме крови больных обнаруживаются повышенные уровни провоспалительных цитокинов, в тромбоцитах нарушается метаболизм серотонина.

Итак, при ИЛГ наследственная предрасположенность реализуется под воздействием факторов риска, приводя к изменениям различных типов клеток (тромбоциты, гладкомышечные, эндотелиальные, воспалительные клетки), а также в экстрацеллюлярном матриксе микроциркуляторного русла легких. Дисбаланс между тромботическими, митогенными, провоспалительными, вазоконстриктивными факторами и механизмами обратного действия — антикоагулянтными, антимитогенными, вазодилатирующими, способствует вазоконстрикции, тромбозам, пролиферативным и воспалительным изменениям в микроциркуляторном русле легких. Обструктивные процессы в легочных сосудах при ИЛГ являются причиной повышения ОЛСС, вызывая перегрузку и декомпенсацию правого желудочка.

Клиническая картина

Одышка инспираторного характера от возникающей лишь при интенсивной нагрузке до имеющей место в покое и при незначительных усилиях является наиболее постоянным, часто первым симптомом ИЛГ.

С течением болезни она прогрессивно нарастает, приступов удушья при этом обычно не наблюдается. Одышка связана с уменьшением минутного объема сердца при физической нагрузке, рефлекторным возбуждением дыхательного центра с барорецепторов стенки сосуда в ответ на повышение давления в легочной артерии. В развернутой стадии заболевания присоединяются нарушения газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия. По данным регистра Национального Института Здоровья США у 60% больных ИЛГ одышка являлась первым симптомом заболевания, в дальнейшем отмечалась у 98% пациентов.

Боли в грудной клетке у пациентов ИЛГ обычно разнообразного характера — давящие, ноющие, колющие, сжимающие — продолжительностью от нескольких минут до суток; возникают без четкого начала и часто усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина. У ряда пациентов ИЛГ отмечаются типичные боли ангинозного характера, что может маскировать ишемическую болезнь сердца и даже острый инфаркт миокарда.

Боли в области сердца при ИЛГ могут быть обусловлены уменьшением сердечного выброса и снижением давления в коронарных артериях, выраженной гипертрофией правого желудочка с развитием относительной коронарной недостаточности в связи с низким минутным объемом и возрастанием потребности миокарда в кислороде, а также относительно слабым развитием коллатерального кровоснабжения, висцеро-висцеральным рефлексом при перерастяжении легочной артерии, а также гипоксией.

Головокружения и обмороки у (50-60%) больных ИЛГ провоцируются физической нагрузкой, появляется бледность, затем цианоз кожи лица, конечностей, затемнение сознания. Продолжительность обмороков от 2 до 20 минут. Среди возможных механизмов синкопальных и пресинкопальных состояний при ИЛГ следует отметить уменьшение сердечного выброса при физической нагрузке, каротидный рефлекс, церебральный ангиоспазм с развитием гипоксии головного мозга.

Сердцебиения и перебои в работе сердца (60-65%) часто возникают на фоне физических нагрузок, при этом на ЭКГ злокачественные нарушения ритма не регистрируются, чаще — синусовая тахикардия.

Кашель отмечается у трети больных ИЛГ, связан с застойными явлениями и присоединением воспалительных изменений в легких и бронхах.

Кровохарканье (до 10% больных ИЛГ) обычно возникает однократно, но может продолжаться несколько дней, связан с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии или разрывом мелких легочных сосудов на фоне высокой ЛГ.

Большинство больных ИЛГ имеют один или более вышеуказанных симптомов.

Диагностика

Диагностический поиск при ИЛГ направлен на установление генеза и тяжести ЛГ, оценку функциональных и гемодинамических особенностей заболевания.

Анамнез

В ряде случаев при ИЛГ удается выявить факторы, связанные с дебютом или обострением заболевания. Наиболее часто возникновение первых симптомов или ухудшение состояния у больных ИЛГ происходило после гриппа, ОРВИ — до 60%, после острого бронхита или пневмонии — 13%. Роды, аборты предшествовали развитию заболевания почти у трети больных. Обострение тромбофлебита, стрессовые ситуации, инсоляция также могли вызывать появление симптомов или способствовать прогрессированию заболевания.

Сбор семейного анамнеза — наличие у родственников симптомов легочной гипертензии — позволит исключить семейные формы заболевания.

Физикальное исследование

При физикальном осмотре больных ИЛГ часто выявляется акроцианоз выраженный в различной степени. Описанный Аэрзом интенсивный «черный» цианоз как патогномоничный симптом ИЛГ встречается достаточно редко, как правило, в финале заболевания и обусловлен гипоксией на фоне сердечной недостаточности и выраженными нарушениями газообмена. При длительном течении болезни у больных ИЛГ отмечаются изменения фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности — набухшие шейные вены, гепатомегалия, периферические отеки, асцит. При аускультации сердца выслушивается акцент II тона над легочной артерией, пансистолический шум трикуспидальной недостаточности, шум Грехэма Стилла — диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии.

Лабораторные исследования

Больным ИЛГ необходимо проводить рутинные анализы крови — биохимический и общий анализы крови, а также гормональный — для оценки функции щитовидной железы, иммунологические — антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, исследование коагулограммы, уровней D-димера, антитромбина III, протеина С для исключения тромбофилии. У трети больных ИЛГ определяются антитела к кардиолипину в низком титре менее 1:80. Всем пациентам для уточнения генеза ЛГ необходимо проведение теста на ВИЧ-инфекцию, поскольку ВИЧ-инфицированные больные имеют высокий риск развития ЛГ по сравнению с общей популяцией.

Инструментальные исследования

Электрокардиография (ЭКГ) у больных ИЛГ выявляет отклонение электрической оси сердца вправо (79%), признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка (87%), дилатации и гипертрофии правого предсердия (p-pulmonale). Однако чувствительность ЭКГ составляет лишь 55% и специфичность — 70%, поэтому метод не является выбором для скрининга больных. Неизмененная ЭКГ не исключает диагноз ИЛГ. С помощью векторкардиографии признаки гипертрофии правых отделов сердца можно диагностировать на более ранних стадиях заболевания.

Фонокардиография позволяет диагностировать гипертензию или гиперволемию в малом круге кровообращения, относительную недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочной артерии при ИЛГ.

Рентгенография органов грудной клетки часто является одним из первых методов обследования больных ИЛГ. У 90% больных на момент диагностики выявляется повышение прозрачности легочных полей на периферии за счет обеднения легочного рисунка. Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, которые формируют в прямой проекции II дугу по левому контуру сердца, расширение корней легких, на более поздних стадиях заболевания — увеличение правых отделов сердца.

Трансторакальная ЭХОКГ — неинвазивный метод диагностики ЛГ, позволяющий не только оценить уровень систолического давления в легочной артерии, но и судить о причинах и осложнениях повышения давления в малом круге кровообращения. При ИЛГ можно выявить расширение верхней полой вены, правого желудочка, правого предсердия, снижение сократительной функции правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, наличие перикардиального выпота. При отсутствии обструкции выносящего тракта правого желудочка по степени трикуспидальной регургитации при допплеровском исследовании расчетным путем можно определить величину систолического давления в легочной артерии (СДЛА). Расчет проводится по модифицированному уравнению Бернулли ΔР= 4V², где ΔР – градиент давления через трехстворчатый клапан, V- скорость трикуспидальной регургитации в м/с. Если ΔР<50мм рт.ст., то СДЛА=ΔР, при ΔР<85мм рт.ст. — СДЛА=ΔР+10мм рт.ст., при ΔР>85мм рт.ст. — СДЛА=ΔР+15мм.рт.ст. Давление в легочной артерии, определенное при ЭХОКГ, тесно коррелирует с измеренным во время катетеризации.

«Золотым стандартом» для верификации диагноза ИЛГ является катетеризация правых отделов сердца с точным измерением давления в легочной артерии и определением сердечного выброса, ОЛСС. ИЛГ устанавливается при ДЛАср. более 25мм.рт.ст. в покое или более 30мм.рт.ст. при нагрузке, ДЗЛА менее 15 мм.рт.ст. (прекапиллярная ЛГ), ОЛСС более 3 мм рт.ст/ л/мин.

Острые пробы с вазодилататорами (простагландин Е1, ингаляцинный оксид азота) позволяют оценить вазореактивность легочных сосудов у больных ИЛГ (таблица 2). Критериями положительной пробы являются снижение ДЛАср. более чем на 10 мм рт. ст. при увеличении или неизменной величине сердечного выброса. Положительную пробу с вазодилататором имеют примерно 10-25% больных ИЛГ.

Таблица 2. Острые фармакологические пробы для оценки вазореактивности у больных ИЛГ.

препарат	путь введения	Т 1/2	стартовая доза	максимальная доза	длительность
ПГ Е1	внутривенный	3мин.	5 нг/кг/мин.	до 30 нг/кг/мин.	30-40мин.
оксид азота	ингаляционный	15-30 сек.	10 ррм	20-40 ррм	5мин.

При вентилляционно-перфузионной сцинтиграфии легких у больных ИЛГ можно обнаружить неизмененную картину или наличие небольших периферических субсегментарных дефектов перфузии без нарушения вентиляции.

Спиральная рентгеновская компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) играют важную роль в диагностике ИЛГ. Основными достоинствами этих методов является трехмерный (объемный) способ получения изображений без артефактов от костей и легочных полей, высокое пространственное разрешение. Преимуществом МРТ является отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, естественный контраст от движущейся крови. КТ позволяет оценить состояние легочных полей, а также сердца и сосудов с помощью контрастирования полостей сердца и просвета сосудов при внутривенном введении 80-120мл контрастного вещества.

Для определения толерантности к физическим нагрузкам наиболее часто используется тест 6-минутной ходьбы и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена. Тест 6-минутной ходьбы — дешевый, доступный метод, который обычно дополняется оценкой одышки по Боргу. В большинстве многоцентровых исследований у больных ЛГ дистанция в тесте 6-минутной ходьбы является первичной конечной точкой. Кардиопульмональный нагрузочный тест дает возможность оценить вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки. У больных ИЛГ отмечается сниженный уровень индекса пикового потребления кислорода и анаэробного порога.

При ИЛГ показатели функции внешнего дыхания — в пределах нормальных значений, у ряда больных может наблюдаться умеренное снижение легочных объемов.

Дифференциальная диагностика

Трудности диагностики ИЛГ связаны с тем, что клинические симптомы неспецифичны и имитируют многие распространенные заболевания сердца и легких. В рамках диагностического поиска ИЛГ наиболее часто приходится дифференцировать с врожденными (дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки) и приобретенными (стеноз и недостаточность митрального клапана) пороками сердца, рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии, хронической обструктивной болезнью легких, заболеваниями миокарда. Диагноз ИЛГ устанавливается при наличии ЛГ и исключении заболеваний, приводящих к ее развитию.

Трансторакальная ЭХОКГ как эталонный метод неинвазивной диагностики позволяет осуществлять дифференциальную диагностику различных форм ЛГ, исключать поражения митрального, аортального клапанов, поражения миокарда, патологию левого желудочка, а также врожденные пороки сердца с шунтированием крови слева-направо (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток) как возможную причину ЛГ. Внутривенное введение физиологического раствора позволяет визуализировать сброс через дефект межпредсердной перегородки. Чреспищеводная ЭХОКГ позволяет подтвердить диагноз и определить точный размер дефекта.

Рентгенография органов грудной клетки важна с точки зрения дифференциально-диагностического поиска, так как позволяет выявить интерстициальные заболевания легких, приобретенные и врожденные пороки сердца, которые могут быть причиной ЛГ.

Фонокардиография позволяет исключить приобретенные и врожденные пороки сердца, сопровождающиеся ЛГ.

Легочные функциональные тесты и исследование газового состава артериальной крови позволяют выявить вклад поражения дыхательных путей или паренхиматозных заболеваний легких в развитие ЛГ. Хроническая обструктивная болезнь легких как причина гипоксической ЛГ диагностируется при выявлении необратимой обструкции дыхательных путей путем измерения объема форсированного выдоха за 1 секунду, уровень PaCO2 обычно в пределах нормы или повышен, остаточные объемы легких увеличены, диффузионная способность легких может быть повышена или снижена. Эмфизема легких диагностируется при проведении КТ. Сниженные объемы легких и уменьшение диффузионной способности легких указывают на интерстициальное заболевание легких, а КТ позволяет определить тяжесть поражения. Полисомнографическое исследование дает возможность исключить обструктивное апноэ или гипопноэ во время сна как причину ЛГ.

Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких в дифференциальной диагностике ИЛГ и хронической тромбоэмболической болезни легких обладает чувствительностью 90-100% и специфичностью 94-100%. При хронической тромбоэмболии легочной артерии дефекты перфузии обнаруживаются в долевых и сегментарных зонах. У больных с паренхиматозными заболеваниями легких перфузионные дефекты совпадают с дефектами вентиляции.

КТ и МРТ играют важную роль в дифференциальной диагностике ИЛГ, тромбоэмболии легочной артерии, врожденных пороков сердца со сбросом крови слева направо.

УЗИ внутренних органов позволяет исключить цирроз печени и /или портальную гипертензию. Использование цветовой допплерографии позволяет дифференцировать пассивную портальную гипертензию вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности и портальную гипертензию вследствие транспеченочного венозного градиента при циррозе печени.

Катетеризация правых отделов сердца и легочной артерии необходима при подозрении на наличие системно-легочных шунтов. Уровень ДЗЛА позволит дифференцировать артериальную и венозную ЛГ у больных с поражением левых отделов сердца. Ангиопульмонография показана больным ЛГ с подозрением на хроническую тромбоэмболию легочной артерии, не подтвержденную при сцинтиграфии легких, для диагностики дистальных обструкций легочного сосудистого русла. Возможно селективное контрастирование правой и левой легочных артерий с анализом в множественных проекциях.

Для верификации диагноза ИЛГ у большинства пациентов достаточно приведенных выше клинико-инструментальных и лабораторных исследований. Необходимость в проведении открытой или торакоскопической биопсии легких при ИЛГ возникает редко.

Показания к консультации других специалистов

Больные ИЛГ с вышеуказанными жалобами могут обратиться к терапевту, ревматологу, пульмонологу, кардиологу и даже при появлении синкопе к невропатологу. При наличии клинических признаков системного заболевания, высоком титре антител к кардиолипину (более 1:80) необходима консультация ревматолога и проведение тщательного серологического исследования. Пациентов с патологией щитовидной железы целесообразно направить к эндокринологу.

Примеры формулировки диагноза:

Вариант 1: Идиопатическая легочная гипертензия. Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана III степени и клапана легочной артерии II степени. НК II А ст. (III функциональный класс (ФК), ВОЗ). Гидроторакс. Гидроперикард.

Вариант 2: Идиопатическая легочная гипертензия. Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана II степени. Вторичное открытие овального окна. НК I ст. (II ФК, ВОЗ).

Вариант 3: Идиопатическая легочная гипертензия. Тромбоз правой легочной артерии. Состояние после тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии (15.01.2007г.) Легочное сердце: относительная недостаточность трикуспидального клапана II степени. НК I ст. ( II ФК, ВОЗ).

Цели лечения больных ИЛГ: снижение давления в легочной артерии, предотвращение прогрессирования заболевания, лечение осложнений.

Показания к госпитализации:

• дебют клинических симптомов, указывающих на наличие у больного ЛГ (диагностический поиск и выбор лечебной тактики),
• появление симптомов, указывающих на прогрессирование ИЛГ,
• развитие осложнений ИЛГ (декомпенсация по большому кругу кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии).

Немедикаментозные мероприятия

Пациентам ИЛГ показаны физические нагрузки, не сопровождающиеся выраженной одышкой, синкопе, болями в грудной клетке. Альвеолярная гипоксия усугубляет легочную вазоконтрикцию, поэтому больным ИЛГ противопоказано пребывание в условиях высокогорья. При авиаперелетах больные могут нуждаться в оксигенотерапии. Соблюдение водно-солевого режима требуется при появлении признаков декомпенсации кровообращения. Больным ИЛГ необходимо избегать простудных заболеваний, прежде всего гриппа, которые могут ухудшить течение заболевания. Женщинам, имеющим ИЛГ, следует рекомендовать барьерные методы контрацепции. Беременность может привести к драматичному ухудшению состояния, часто летальному исходу.

 

Медикаментозная терапия

Антикоагулянты и дезагреганты

Показания для назначения оральных антикоагулянтов (ОАК) у больных ЛГ связаны с традиционными факторами риска венозных тромбоэмболий, такими как сердечная недостаточность, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в легочных сосудах — микроциркуляторном русле и эластических легочных артериях.

Благоприятные эффекты ОАК у больных ЛГ показаны в одноцентровых ретроспективных исследованиях у больных ИЛГ и ЛГ, развившихся вследствие приема аноректиков. Целевой уровень международного нормализованного отношения (МНО) при ИЛГ составляет 1,5-2,5. При других формах ЛГ решение о назначении ОАК должно в каждом случае приниматься индивидуально на основании оценки соотношения риск/эффективность.

В качестве альтернативы варфарину у пациентов с ИЛГ с повышенным риском кровотечений или непереносимости препарата, ранее предлагалось использовать небольшие дозы гепарина (до 15000-20000ЕД в сутки) до повышения активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5-1,7 раза по сравнению с нормой. В последние годы успешно внедрен в клиническую практику новый класс антикоагулянтов — низкомолекулярные гепарины. Это фрагменты стандартного гепарина с молекулярным весом от 1000 до 10000 дальтон. Изменение молекулярной массы существенно изменило фармакокинетику препаратов: большинство белков плазмы с ними не связываются, а это обеспечивает отличную биодоступность при применении низкомолекулярных гепаринов в небольших дозах и предсказуемость антикоагулянтного эффекта при фиксированной дозе. Наиболее доступными низкомолекулярными гепаринами являются надопарин и эноксапарин. В течение 1-го месяца терапии применяются дозы надопарина 15000 UAXa IC 2 раза в день или эноксапарина 1мг/кг веса 2 раза в день, в последующем — меньшие профилактические дозы: надопарин 7500 UAXa IC — 1-2 раза в день и эноксапарин 20-40мгх1-2раза.

Важно помнить о возможности назначения дезагрегантов больным с ИЛГ. Наиболее популярным препаратом из этой группы является аспирин (кислота ацетилсалициловая), простой в применении препарат, назначение которого не сопряжено с необходимостью лабораторного контроля. Предпочтительно использование специальной формы аспирина, покрытой кишечнорастворимой оболочкой, высвобождаемой в щелочной среде кишечника, что сводит к минимуму риск ульцерогенного действия.

Диуретики

Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации, хотя специальные рандомизированные исследования до настоящего времени не проводились. Право выбора конкретного препарата остается за клиницистами. Дозы диуретиков должны аккуратно титроваться во избежание резкого падения объема циркулирующей крови и снижения системного давления. Применяются петлевые диуретики: фуросемид 20-120мг/сутки, кислота этакриновая 50-100мг/сутки, торасемид 5-10мг/сутки. Целесообразно дополнительное назначение антагониста альдостерона: спиронолактон 25-150мг. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также состояние функции почек.

Кислородотерапия

Большинство пациентов с ИЛГ имеют незначительную артериальную гипоксию в покое. У ряда больных с выраженной гипоксемией обнаруживается вторичное открытие овального окна. Важно поддерживать сатурацию крови на уровне не менее 90%.

Сердечные гликозиды и инотропные препараты

Снижение сократимости правого желудочка при ЛГ является одним из важнейших механизмов развития и прогрессирования сердечной недостаточности, поэтому инотропные препараты могут быть показаны больным ЛГ. Внутривенное введение дигоксина больным ИЛГ способствует некоторому повышению сердечного выброса и сопровождается существенным уменьшением уровня норадреналина в плазме крови. Сердечные гликозиды могут назначаться в редких случаях мерцательной аритмии у больных ЛГ для урежения желудочкового ритма. Добутамин у больных ЛГ используется лишь в терминальной стадии заболевания и в ряде случаев позволяет достичь стабилизации состояния

Антагонисты кальция

Благоприятные клинические и прогностические эффекты антагонистов кальция, применяемых в высоких дозах у больных с ИЛГ с положительной острой пробой, были показаны в одноцентровых нерандомизированных исследованиях. В настоящее время рекомендуется назначение дигидропиридиновых антагонистов кальция и дилтиазема.

Выбор препарата определяется исходной частотой сердечных сокращений. Пациентам с частотой сердечных сокращений в покое менее 80 ударов в минуту следует рекомендовать антагонисты кальция дигидропиридинового ряда. Амлодипин является препаратом выбора для пациентов ЛГ с явлениями правожелудочковой сердечной недостаточности. Суточные дозы препаратов, доказавшие эффективность, достаточно высокие (таблица 4). При относительной тахикардии (частота сердечных сокращений в покое более 80 ударов в минуту) следует отдать предпочтение дилтиазему.

Важно подчеркнуть, что терапию антагонистами кальция следует начинать под строгим гемодинамическим контролем только больным с ЛГ, отвечающим на применение вазодилататоров. Для проведения пробы используют следующие начальные дозы препаратов: 20мг нифедипина или 60мг дилтиазема, затем каждый час назначается та же доза до 20% -ного снижения систолического давления в легочной артерии, определенного при катетеризации правых отделов сердца или ЭХОКГ. 50% от эффективной в острой пробе дозы необходимо назначать каждые 6-8 часов ежедневно. Титрование дозы препарата должно проводится постепенно в течение нескольких недель до максимально переносимой. Иногда системная гипотония, отеки голеней и стоп препятствуют увеличению дозы. Назначение дигоксина и/или диуретиков в некоторых случаях позволяет справиться с побочными эффектами антагонистов кальция.

Терапия антагонистами кальция показана: пациентам с сердечным индексом более 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией О2 венозной крови более 63% и/или давлением в правом предсердии менее 10мм.рт.ст. и с положительным ответом на острое назначение вазодилататора. Пациенты, наилучшим образом реагирующие на назначение антагонистов кальция, как правило, демонстрируют снижение давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления до 50% от исходного, часто — нормальных значений.

У пациентов с сердечным индексом более 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией О2 венозной крови более 63% и/или давлением в правом предсердии менее 10мм.рт.ст. и с отрицательной острой пробой успех назначения вазодилататора маловероятен и может вызвать побочные эффекты.

При сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2 и/или сатурацией О2 венозной крови менее 63% и/или давлением в правом предсердии более 10мм.рт.ст. антагонисты кальция абсолютно противопоказаны.

 

 

Таблица 4. Антагонисты кальция для лечения больных ЛГ.

<

Лекарственный препарат	Начальная доза	Прирост дозы каждые 3-5-дней	Суточная доза (СДЛА< 50мм.рт.ст.	Суточная доза  (СДЛА 50-100мм.рт.ст.)	Суточная доза (СДЛА> 100мм.рт.ст.
нифедипин	20-40мг	На 20мг	40-60мг	80-120мг	120-180мг
исрадипин	2,5-5мг	на 2,5-5мг	7,5-10мг	10-12,5мг	12,5-15мг
амлодипин	2,5-5мг	на 2,5мг	10мг	12,5мг	15мг
лацидипин	2-4мг	на 2мг	>4мг	4-8мг	8мг
дилтиазем	30-60мг	на 30мг	120-180мг	180-240мг	240-360мг

Не более 25% больных ЛГ имеют положительную пробу с вазодилататором, из них лишь у половины удается поддержать клинико- гемодинамический эффект при длительном назначении антагонистов кальция.

Простагландины

Простагландины (ПГ)- это липидные соединения уникальной структуры, образуемые из единого субстрата арахидоновой кислоты, медиаторы биологических функций, участвующие в том числе в регуляции сосудистого тонуса. В настоящее время ПГ являются перспективной группой препаратов для лечения ЛГ, поскольку помимо вазодилатирующего обладают антиагрегационным и антипролиферативным действием.

Простагландин Е1 (ПГ Е1)- вазодилатирующий ПГ, который первым эффективно использовался для лечения больных ЛГ. Благодаря очень короткому периоду полувыведения (3-5 минут) возможно быстрое титровать дозу до максимальной и при необходимости почти моментально остановить действие препарата. 90% ПГ Е1 инактивируется в легких, поэтому его поступление в большой круг кровообращения ничтожно мало и выраженной системной гипотонии, как правило, не отмечается.

Наличие антиагрегационного эффекта делает ПГ Е1 привлекательным с учетом выраженных нарушений в системе гемостаза у больных ЛГ. Наиболее удобна схема терапии, при которой небольшая стартовая доза 5-10нг/кг/мин. постепенно увеличивается под контролем системного давления до максимальной- 30 нг/кг/мин. Возможные побочные эффекты — гипотония, гиперемия лица, головные боли, боли в области сердца неопределенного характера, боли в животе, тошнота, диарея, возникают редко.

В 80-е годы клиническое использование ПГ Е1 было связано с проведением острых проб для определения реактивности легочных сосудов. Однако позднее выяснилось, что позитивный эффект длительного назначения простагландинов отмечается даже у тех пациентов ЛГ, у которых острая проба с вазодилататором была отрицательной. Интересно, что именно эти больные демонстрировали значимое клиническое и гемодинамическое улучшение при длительном лечении ПГ, при этом достигалось более существенное по сравнению с острой пробой снижение легочного сосудистого сопротивления.

Благоприятные результаты лечения ПГ были получены как у больных ИЛГ, в том числе у детей, так и при ЛГ на фоне системной красной волчанки и других системных заболеваний соединительной ткани, пороках сердца с системно-легочными шунтами, в том числе после операции коррекции, при ВИЧ-инфекции, портолегочной ЛГ. Вопрос о целесообразности назначения ПГ больным с ЛГ вследствие тромбоэмболии легочной артерии остается нерешенным, хотя описаны успешные единичные случаи лечения таких пациентов.

Антагонисты рецепторов эндотелина

Эндотелин-1 (ЭТ-1) – это пептид эндотелиального происхождения, характеризующийся мощным вазоконтрикторным и митогенным свойствами в отношении гладкомышечных клеток. ЭТ-1 связывается с двумя типами рецепторов- типа А (ЭТА), локализующимися на гладкомышечных клетках и типа В (ЭТВ), локализующимися на эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Активация ЭТА- и ЭТВ-рецепторов гладкомышечных клеток вызывает вазоконстрикторный и митогенный эффект. Стимуляция ЭТВ-рецепторов способствует клиренсу ЭТ-1 в легких, увеличению продукции оксида азота и освобождению простациклина. Исследования экспрессии ЭТ-1 в легочной ткани подтверждают его роль в патогенезе ЛГ, однако не установлено, является ли повышенная продукция ЭТ-1 причиной или следствием ЛГ [6]. Активация системы эндотелина у больных ЛГ является обоснованием для использования антагонистов рецепторов к эндотелину, блокирующих ЭТА- рецепторы или одновременно оба типа рецепторов-ЭТА и ЭТВ.

Бозентан — первый препарат из класса антагонистов рецепторов к ЭТ, блокирующий оба типа рецепторов. В рандомизированных исследованиях у больных ЛГ он продемонстрировал способность улучшать толерантность к физическим нагрузкам, ФК, гемодинамические и эхокардиографические параметры. В исследовании BREATHE-1 при назначении бозентана в суточных дозах 125мг или 250мг пациентам ИЛГ и ЛГ на фоне коллагеновых сосудистых заболеваний отмечалось существенное по сравнению с группой плацебо улучшение гемодинамических показателей, теста 6-минутной ходьбы, клинических исходов. У 10% больных, чаще при назначении максимальной суточной дозы бозентана, на фоне терапии повышались уровни трансаминаз. Отмена бозентана приводила к нормализации уровня печеночных ферментов.

Назначение препарата рекомендуется больным ИЛГ и ЛГ при склеродермии без существенного легочного фиброза с III и IV ФК (ВОЗ) в дозе 125мг дважды в день с ежемесячным контролем активности ферментов печени. У больных ЛГ бозентан может вызывать развитие анемии и задержку жидкости. У женщин, принимающих бозентан, необходима адекватная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта. Существует мнение о том, что этот класс препаратов может вызывать тестикулярную атрофию и стерилизации у мужчин, поэтому необходим контроль спермограммы.

Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5

Оксид азота — мощный эндогенный вазодилататор, селективно действующий на сосуды малого круга кровообращения. Оксид азота образуется из L-аргинина под действием кальций-зависимой NO– синтазы. Диффундируя через альвеолярную мембрану, оксид азота попадает в гладкомышечные клетки артерий и артериол, повышая уровень циклического гуанозин-фосфата (цГМФ), который инициирует каскад реакций, приводящих в конечном счете к снижению тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Затем оксид азота поступает в системный кровоток, где инактивируется путем связывания с оксигемоглобином с образованием метгемоглобина и нитратов. При ЛГ нарушается синтез оксида азота. В клетках эндотелия больных ИЛГ при иммуногистохимических исследованиях показано снижение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы.

В 80-е годы ингаляционный оксид азота использовался с целью проведения ОФП для оценки реактивности легочных сосудов и выявления больных с потенциально позитивным эффектом вазодилататоров. Описаны случаи длительного эффективного и безопасного применения ингаляций оксида азота максимально до 1,5 лет у больных ИЛГ.

Больным ЛГ проводятся с хорошим эффектом 2-3-х недельные курсы ингаляционного оксида азота 20-40 ppm в течение 5-6 часов в сутки.

Силденафил- мощный селективный ингибитор фосфодиэстеразы тип 5, предотвращая деградацию цГМФ, вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузки правого желудочка. К настоящему времени уже накоплены данные, демонстрирующие хорошую переносимость и эффективность силденафила у больных с ЛГ различной этиологии. В клинических исследованиях силденафил применялся в разовых дозах 25-100мг 2-3 раза в день и вызывал улучшение гемодинамики и толерантности к физическим нагрузкам у больных ЛГ. Описаны редкие побочные эффекты препарата — головная боль, заложенность носа, приливы, нарушения зрения, диспепсия. Силденафил рекомендуется больным ЛГ, у которых неэффективна стандартная медикаментозная терапия.

Комбинированная терапия

Использование для лечения пациентов с ИЛГ комбинации лекарственных препаратов, воздействующих на различные патофизиологические механизмы, является чрезвычайно привлекательным подходом. При этом возможно одновременное назначение двух препаратов либо присоединение второго или третьего препарата к предшествующей терапии, которая оказалась недостаточно эффективной.

Возможности использования комбинации бозентана с простагландинами или силденафилом у больных ИЛГ и ЛГ на фоне коллагеновых сосудистых заболеваний со II и III ФК (ВОЗ) исследуются в рандомизированных исследованиях.

Хирургическое лечение

Предсердная септостомия

Предсердная септостомия, то есть создание перфорации в межпредсердной перегородке, стала применяться у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью после наблюдений Rozkovec и соавт. о том, что больные ИЛГ с вторичным открытием овального окна имеют лучшую выживаемость чем те, у которых межпредсердная перегородка сохранена. Создание сброса крови справа-налево позволяет снизить давление в правом предсердии, улучшить функцию правого желудочка, увеличить преднагрузку левого желудочка и сердечный выброс, что приводит к уменьшению частоты головокружений, синкопе, повышению толерантности к физической нагрузке. Однако с учетом риска возникновения опасной для жизни артериальной гипоксемии и, как следствие, увеличения смертности, особенно у больных с тяжелой правожелудочковой недостаточностью кровообращения, предсердная септостомия показана при неэффективности всех видов медикаментозного лечения или как подготовительный этап перед трансплантацией легких.

Предсердная септостомия рекомендована больным ЛГ с III и IV ФК (ВОЗ) с частыми синкопе или рефрактерной к терапии правожелудочковой сердечной недостаточности. Смертность больных при проведении предсердной септостомии составляет 5-15%.

Трансплантация легких или комплекса сердце-легкие

В единственном проспективном неконтролируемом исследовании было показано, что 3-х и 5-летняя выживаемость после проведенных трансплантаций одного или обоих легких, комплекса сердце-легкие у больных ЛГ составила 55 и 45% соответственно. Операции трансплантации одного или обоих легких, комплекса сердце-легкие проводятся у больных ИЛГ. Показатели выживаемости после трансплантации одного или обоих легких у больных с ИЛГ практически одинаковы, поэтому в зависимости от клинической ситуации оправдано использование любого подхода. В большинстве центров предпочитают выполнять билатеральную трансплантацию легких в связи с меньшим числом послеоперационных осложнений.

 

Лекарственная толерантность | Психология Вики

Оценка | Биопсихология | Сравнительный | Познавательный | Развивающие | Язык | Индивидуальные различия | Личность | Философия | Социальные |
Методы | Статистика | Клинический | Образовательные | промышленный | Профессиональные товары | Мировая психология |

Клинический: Подходы · Групповая терапия · Методы · Типы проблем · Области специализации · Таксономии · Терапевтические проблемы · Способы доставки · Проект перевода модели · Личный опыт ·

---

Наркотики

Тип препарата

Дизайнерские наркотики Диссоциативный препарат Галлюциногенные препараты Безрецептурные препараты Ноотропные препараты Фармацевтический препарат Психоделический препарат Психоактивный препарат Рецептурные препараты

Употребление наркотиков

Побочная реакция на лекарство Воздержание от наркотиков Методы введения лекарств Лекарственная аллергия Дискриминация наркотиков Врожденные заболевания, вызванные лекарственными препаратами Лекарственные взаимодействия Метаболизм лекарств Эпидемиология употребления наркотиков Рекреационное употребление наркотиков

Злоупотребление наркотиками

Созависимость Ответственность за злоупотребление наркотиками Наркомания Зависимость от наркотиков Дозы лекарств Лекарственные галлюцинации Законы о наркотиках Легализация наркотиков Передозировка наркотиков Чувствительность к лекарствам Толерантность к лекарствам Отношение к употреблению наркотиков Отказ от наркотиков Злоупотребление слабительными Внутривенное употребление наркотиков Незаконное распространение наркотиков Программы обмена игл Совместное использование иглы Полинаркомания

Лечение наркомании

ДАНОС Психология наркомании Профилактика злоупотребления наркотиками Аугментация лекарствами Антинаркотическое просвещение Реабилитация наркозависимых Самостоятельный прием лекарств Лекарственная терапия Скрининг употребления наркотиков Психофармакология Самолечение Побочные эффекты (лекарства) Это ящик: просмотреть • говорить • редактировать

Лекарственная толерантность или физиологическая толерантность возникает, когда реакция субъекта на лекарство (такое как болеутоляющее или опьяняющее) снижается, так что для достижения того же эффекта требуются большие дозы. У зависимых пациентов неконтролируемое увеличение дозы может привести к передозировке препарата.

Толерантность может быть связана со знакомством с «сигналами начала действия препарата». Тело приучено реагировать на сигналы окружающей среды, такие как вид иглы, и фактически вызывает физиологические реакции еще до введения наркотика. Если за этим не следует никакого фактического наркотика или если доза слишком мала для получения ожидаемого эффекта, это может вызвать сильную тягу у наркомана. Это может объяснить, почему «одна рюмка» или даже вид или присутствие знакомых алкогольных сигналов может вызвать рецидив у выздоравливающего алкоголика.

Содержание

• 1 Тахифилаксия
• 2 Механизма
  • 2.1 Фармакокинетическая устойчивость
  • 2.2 Фармакодинамическая устойчивость
• 3 Например, морфин
• 4 См. также

Тахифилаксия

Основная статья: тахифилаксия

Тахифилаксия — это внезапное начало лекарственной толерантности, не зависящее от дозы.

Механизмы

Фармакокинетическая устойчивость

Фармакокинетическая толерантность (диспозиционная толерантность) возникает из-за уменьшения количества вещества, достигающего пораженного участка. Это может быть вызвано усилением индукции ферментов, необходимых для расщепления лекарственного средства, т.е. Ферменты CYP450. Чаще всего это наблюдается с такими веществами, как этанол, барбитураты, бензодиазапины и опиаты.

Фармакодинамическая толерантность

Фармакодинамическая толерантность (снижение чувствительности) – это реакция на вещество, которая снижается за счет клеточных механизмов. Это может быть вызвано снижением количества рецепторов. ^[1]

Толерантность — это сниженный ответ на повторное введение той же дозы или увеличение дозы, необходимое для получения ответа той же величины.

Морфин в качестве примера

Основная статья: морфин

Толерантность к обезболивающему действию морфина довольно быстрая. Существует несколько гипотез о том, как развивается толерантность, включая фосфорилирование опиоидных рецепторов (которое может изменить конформацию рецепторов), функциональное отделение рецепторов от G-белков (ведущее к десенсибилизации рецепторов), ^[2] Интернализация мю-опиоидных рецепторов и/или подавление рецепторов (уменьшение количества доступных рецепторов для действия морфина) и активация пути цАМФ (механизм, противодействующий опиоидным эффектам) (Для обзора эти процессы, см. Koch and Hollt. ^[3] ) CCK может опосредовать некоторые контррегуляторные пути, ответственные за толерантность к опиоидам. Было показано, что препараты-антагонисты CCK, особенно проглумид, замедляют развитие толерантности к морфину или любому другому виду наркотиков, включая алкоголь.

Было выяснено значительное участие экспрессии внутриклеточного белка бета-аррестина-2 в опосредованной агонистом десенсибилизации рецепторов, связанных с G-белком, таких как μ-опиоидный рецептор (MOR). ^[4]

Сообщалось, что дофаминовые нейроны VTA у крыс остаются повышенными в течение как минимум 3 дней после однократного воздействия морфина. В течение этого ограниченного промежутка времени дофаминовые нейроны VTA не реагировали на дополнительное введение морфина. Указание на временную толерантность к морфину в активности нейронов VTA DA у крыс развилось при однократном введении морфина. Это также продемонстрировало, что эта острая толерантность к морфину была связана с нарушением связи опиатного рецептора с G-белком, что указывает на то, что подавление активации G-белка может способствовать острой толерантности к морфину. ^[5]

См. также

• Условная лекарственная толерантность
• [[Условная толерантность к лекарствам
• Перекрестный допуск
• Десенсибилизация
• Лекарственная устойчивость
• Чувствительность к лекарствам
• Митридатизация
• Множественная лекарственная устойчивость
• Физическая зависимость
• Физиологическая толерантность
• Обратный допуск
• Побочные эффекты (лекарства)

---

В другом контексте толерантность к наркотикам может относиться к мягкой политике правительства или организации по отношению к наркотикам, которые считаются незаконными в других областях. Например, распространение марихуаны было законным в Нидерландах с начала 1970-х годов, и штат Калифорния продолжает проверять законность своих законов о медицинской марихуане.

Лекарственная непереносимость – еще одна социальная проблема. Многие правоохранительные органы и общественные организации (например, школы и скаутские группы) выступают за политику абсолютной нетерпимости к наркотикам, а это означает, что любое нарушение существующих законов и правил будет наказано, каким бы незначительным оно ни было.

На этой странице используется лицензированный Creative Commons контент из Википедии (просмотр авторов).

1. ↑ Клаассен, Кертис Д. (27 июля 2001 г.). Токсикология Казаретта и Доулла: основы науки о ядах , 6th, 17, McGraw-Hill Professional.
2. ↑ Рошанпур М., Гасеми М., Риази К., Рафией-Табатабаи Н., Гахремани М. Х., Дехпур А.Р. (2009). Толерантность к противосудорожному эффекту морфина у мышей: блокада налтрексоном в ультранизких дозах. Рез. эпилепсии. 83 (2–3): 261–4.
3. ↑ Кох Т., Хёлльт В. (2008). Роль интернализации рецепторов в опиоидной толерантности и зависимости. Фармакол. тер. 117 (2): 199–206.
4. ↑ (2009). Улучшение морфин-опосредованной аналгезии путем ингибирования экспрессии β-аррестина 2 в околоводопроводном сером веществе мышей. Международный журнал молекулярных наук 10 (3): 954–963.
5. ↑ (2008 г.). Однократная доза морфина оказывала пролонгированное действие на активность дофаминовых нейронов. Молекулярная боль 4 : 57.

Наркотики — RimWorld Wiki

Медицинские товары см. в разделе Медицина (значения).

Наркотики могут быть полезны для получения временных выгод различного рода, но могут привести к пагубной зависимости, негативным побочным эффектам и даже передозировке, приводящей к необратимым заболеваниям или смерти. Большинство лекарств изготавливается в лаборатории с использованием психоидных листьев или нейтроамина. Пиво, однако, требует хмеля и имеет промежуточную стадию брожения, называемую суслом.

Содержание

• 1 Зависимость и толерантность
  • 1.1 Борьба с зависимостями
    • 1.1.1 Степень зависимости
    • 1.1.2 Запои наркотиков
    • 1.1.3 Удаление доступа к лекарствам
    • 1.1.4 «Реабилитационный центр»
    • 1.1.5 Караван
    • 1.1.6 Восстановление
    • 1.1.7 Сыворотка лекаря
• 2 эффекта
  • 2.1 Когда и что использовать
  • 2.2 Вопросы безопасности
• 3 Торговля
  • 3.1 Психоидный тип
  • 3.2 Прочие сильнодействующие наркотики
• 4 рецепта
• 5 Социальные наркотики
  • 5.1 Амброзия
  • 5.2 Пиво
  • 5.3 Психитовый чай
  • 5.4 Соединение дымохода
• 6 Тяжелые наркотики
  • 6. 1 Чешуйчатый
  • 6.2 Go-сок
  • 6.3 Пробуждение
  • 6.4 Yayo
• 7 Медицинские препараты
  • 7.1 Люциферий
  • 7.2 Пеноксицилин

Если вы хотите, чтобы в вашей колонии не было наркотиков, у вас есть возможность сжечь их на костре или в крематории или запретить их и продать торговцу, который приносит прибыль на рынке. Запойные пешки будут принимать наркотики, даже если они запрещены. Действие наркотиков регулируется размером тела, поэтому маленьким существам нужно меньше пива, чтобы выпить, чем более крупным животным, таким как Трамбо.

Лекарства могут быть назначены для регулярного приема через систему политики в отношении наркотиков. Как и в случае с Outfits, политика в отношении наркотиков представляет собой установленный график приема наркотиков. Вы можете установить любое количество препаратов, каждый с периодичностью. Например, вы можете поручить колонисту пить по 2 пива каждый день и принимать по одной порции пеноксициллина каждые 5 дней. Вы также можете переключиться на использование препарата для удовлетворения зависимости, отдельно от использования удовольствия.

Лекарства также можно вводить с помощью медицинской операции. Животные могут принимать лекарства самостоятельно, если они находятся в разрешенных для них зонах.

Зависимость и толерантность

Зависимость — это печальная реальность, с которой приходится сталкиваться большинству колоний, употребляющих наркотики. Без постоянного снабжения наркотиками у вас начнутся симптомы абстиненции, и ваш бедный колонист будет страдать. Люцифериум вызывает мгновенную зависимость. После приема его нужно будет принимать регулярно. В противном случае выход из него вызовет всевозможные психические срывы, что в конечном итоге приведет к смерти.

Толерантность – значение, связанное с зависимостью при употреблении любых наркотиков. Он имеет фиксированную сумму накопления для каждого препарата и уменьшается каждый день после этого. Повышение толерантности обратно пропорционально размеру тела, поэтому более мелкие колонисты (подростки 0,85 против нормального 1,0) получают большую толерантность при употреблении наркотиков. У колонистов будет шанс стать зависимым, как только они превысят определенный порог толерантности. Безопасное потребление наркотиков можно установить на вкладке ограничения для использования наркотиков.

При толерантности тяжесть воздействия на дозу препарата будет уменьшаться на фиксированную величину, а это означает, что они продлятся меньше, и колонистам нужно будет потреблять их больше.
Зависимость также имеет тот же эффект, в дополнение к необходимости получать регулярную дозу препарата для предотвращения синдрома отмены.

Препарат	Высокая продолжительность на дозу	Прирост переносимости на дозу	Скорость падения допуска	Минимальный допуск новой зависимости	Новый шанс зависимости	Зависит от размера тела	Безопасный интервал дозирования	Безопасные дозы при нулевом допуске
Амброзия	16,7 ч	3,2%	2% / День	15%	1%	Да	1,6 дня	4
Психитовый чай	7,2 ч	3%	1,5% / День	10%	2%	Да	2 дня	3
Пиво	4,8 ч	1,6%	1,6% / День	25%	1%	Да	1 день	15
Дымчатый лист	12 ч	3%	1,5%/День	15%	2%	Да	2 дня	5
Чешуйчатый	7,2 ч	4%	1,5% / День	0%	5%	Да	Никогда	0
Яйо	12 ч	4%	1,5% / День	0%	1%	Да	Никогда	0
Пробуждение	12 ч	Н/Д	Н/Д	0%	2%	№	Никогда	0
Го-сок	16,7 ч	Н/Д	Н/Д	0%	2,6%	№	Никогда	0

• Значения прироста допуска даны для пешек размером 1,00 или взрослых людей. Обратите внимание, что пешки с разными размерами, такие как подростки или животные, могут получить толерантность в обратном отношении к размеру их тела, если препарат обладает этим свойством. Например, маленькая пешка с размером тела 0,5, принимающая Yayo, получит удвоенный допуск, а более крупная пешка с размером тела 2,0 получит только половину значения допуска.

Толерантность влияет на вероятность зависимости двумя способами. Во-первых, некоторые наркотики обладают минимальной переносимостью для привыкания. Во-вторых, толерантность добавляет множитель к вероятности естественной зависимости от каждого наркотика следующим образом:

Допуск	Множитель	График
0%	×100%
50%	×500%
80%	×1500%

Борьба с зависимостью

Степень тяжести зависимости

Время, проведенное в состоянии абстиненции, рассчитывается путем умножения тяжести зависимости на время восстановления. Это означает, что для лечения зависимости требуется больше времени на каждую дозу, которую наркоман принимает максимум до 100%.

Пристрастие к наркотикам

Колонисты с чертами «Химический интерес» или «Очарование», а также наркоманы могут случайным образом пристраститься к наркотикам. Такие колонисты будут игнорировать политику в отношении наркотиков. Это может вызвать рецидив из-за очистки этих колонистов.

Лишить доступа к наркотикам

Колонисты не могут принимать наркотики, до которых они не могут добраться. Колонист, употребляющий наркотики, не имеющий доступа к этому наркотику, будет бродить только до тех пор, пока его чувства не восстановятся. Другие психические расстройства, связанные с абстиненцией, — это отдельная история.

Чтобы уничтожить наркотики, вы можете сжечь их на костре. Вы также можете продать их проходящим торговцам, которые заинтересованы в покупке, или попросить непьющего колониста увезти их на караване.

Один из способов не допустить попадания наркотиков в руки наркозависимых состоит в том, чтобы положить наркотики в комнату и замуровать вход. Это также можно сделать с наркоманом, поймав его в ловушку, но это станет контрпродуктивным, когда он проголодается. Другая альтернатива, которая может быть более быстрой в зависимости от случая, состоит в том, чтобы загрузить наркотики в транспортную капсулу и держать их там до тех пор, пока запой не закончится.

«Реабилитационный центр»

Вместо того, чтобы оградить наркомана от наркотиков, вы можете уберечь наркомана от наркотиков, заключив его в тюрьму и удерживая там до тех пор, пока он не вылечится. Их тюремное заключение также содержит последствия их психических расстройств. Вы можете арестовать зависимого колониста, назвав другого колониста и щелкнув правой кнопкой мыши по наркоману. Применение силы может оказать негативное социальное влияние на пациента и усилить дебаффы настроения, что еще более затруднит выздоровление, особенно если такая мера была выполнена с применением оружия (исцеление займет больше времени и может сильно повредить тело). Как и в любом бою, у наркомана или арестовавшего колониста есть шанс получить травму или смерть. Возможно, лучше подождать, пока страдающая от ухода пешка не рухнет из-за истощения или голода, и , затем арестовывают их без риска физической конфронтации. Если это нужно сделать, пока они еще могут стоять, то будет разумно разоружить этого колониста, прежде чем пытаться арестовать его, так как он может сопротивляться и впадать в ярость. Тем не менее, зависимые колонисты обычно быстро угасают из-за штрафа за сознание от отмены.

Общение с заключенными, пока они очищаются, поможет вашему надзирателю развить социальные навыки. Тем не менее, арест любого колониста вызовет у него сопутствующие мысли о заключении в тюрьму как во время, так и после.

Это также отлично подходит для наркозависимых заключенных, поскольку они уже находятся в тюрьме. Однако рекомендуется держать их в собственной камере. В противном случае они могут взбеситься и напасть на других заключенных. Если вы хотите завербовать такого наркомана, рекомендуется очистить его перед вербовкой. Нет никакого смысла выпускать зависимого новобранца, только чтобы очень скоро бросить его обратно в камеру.

Вы можете избежать состояния берсерка «заключенного наркологического реабилитационного центра», установив, а затем удалив опорные ножки, чтобы они оставались недееспособными до тех пор, пока новые (и, возможно, лучшие в зависимости от технологического уровня) сменные ножки не будут переустановлены после прекращения зависимости. Этот трюк также можно проделать, установив и удалив бионический позвоночник, который вдвое дешевле, чем двойные бионические ноги, но не делает пешку быстрее. Убедитесь, что у вас есть протезы или бионика, если вы хотите использовать этот метод реабилитации.

Караван

Пешки в фургоне не могут принимать наркотики, которые не являются частью их политики в отношении наркотиков. Кроме того, психические расстройства в караване, как правило, имеют менее серьезные последствия, если только караван не попадает в засаду. Вы можете полностью избежать засады, держа караван на вершине поселения другой фракции.

Выздоровление

Абстиненция заставит человека почувствовать сильное падение настроения и ухудшить его характеристики, в зависимости от наркотика. Как только синдром отмены пройдет, колонист будет чувствовать себя как новенький.

В это время вы можете дать своему колонисту больше времени, чтобы развлечься. Давать ему социальные наркотики может помочь в зависимости от ситуации, но помните, никогда не подпитывайте его зависимость, так как это сбрасывает обратный отсчет, если только он не пристрастился к нескольким наркотикам одновременно, в котором может быть легче справиться с 1 наркозависимостью за раз. время.
С другой стороны, если они становятся недееспособными, когда симптомы абстиненции проявляются одновременно, может быть лучше оставить их в таком состоянии, так как они не могут иметь умственных перерывов или чего-то подобного во время периода абстиненции.

Вкладка обзора здоровья, на которой будет отображаться счетчик с процентом снятия. Чем он выше, тем ближе к полному выздоровлению (100 %, хотя 99,5 % на дисплее округляются до 100 %).

Сыворотка для меха-целителя

Использование сыворотки для меха-целителя мгновенно излечивает нелюцифериевые наркозависимости, если у зависимого нет других серьезных проблем со здоровьем. Это дает удобный, но несколько дорогостоящий способ обойти длительный период вывода средств. Однако обратите внимание на сыворотку меха целителя не может устранить потребность в люциферии. Лекарства от люцифериевой зависимости не существует.

Эффекты

Неудивительно, что разные наркотики имеют разные эффекты, а некоторые также имеют разные эффекты в зависимости от того, сколько их выпито. Некоторые эффекты могут быть полезны для колониста или колонии, хотя многие лекарства имеют смесь хороших и плохих эффектов, а некоторые могут быть полезны для колонии в целом, подвергая отдельного колониста большому риску. Кроме того, эффекты и продолжительность могут быть уменьшены за счет толерантности к препарату.

Обратите внимание, что у многих наркотиков есть шанс сердечного приступа или мгновенной зависимости, даже при однократном первом употреблении, и такие шансы всегда увеличиваются, когда несколько наркотиков активны в системе пешки одновременно — см. раздел выше о добавлении & терпимость для получения дополнительной информации.

Когда и что использовать

В таблице ниже перечислены наиболее распространенные эффекты; см. примечания ниже для описания и «других» эффектов.

Обратите внимание, что Сознание (» Consc «) является чрезвычайно важным соображением при назначении лекарств по двум основным причинам.

Во-первых, любое изменение в Сознании переводит напрямую в идентичное изменение как в Манипулировании, так и в Движении, оба из которых каскадируются на другие характеристики. Значения, перечисленные в разделе « Перемещение », являются отдельными для дополнительных изменений и не отражают , а не , какой-либо дополнительный эффект от изменения Сознания.

Во-вторых, Сознание может быть вопросом жизни или смерти для пациентов или любой пешки, у которой эта характеристика может быть дополнительно снижена по любой причине. Любая пешка теряет сознание, когда она падает ниже 30%, а умирает , когда это достигает 0%. Учтите также, что некоторые препараты повышают сознание, что может спасти жизнь в ситуациях, когда сознание угрожает упасть до нежелательного уровня.

Препарат	Время	Конск	настроение	Рек.	Боль	Остальное	Усталый	Переезд	Другое
Амброзия	16,7 ч	—	+5	50%	—	—	—	—	+0,2 Гайка
Пиво (1-е*)	4,8 ч	—	+10	17%	×90%	—	—	—	Гайка +0,08, см. примечания *
Психитовый чай	7,2 ч	—	+12	40%	×90%	+10%	х 80%	—
Дымолист	12 ч	-30%	+13	80%	-20%	-10%	—	—	—
Чешуйчатый	7,2 ч	—	+35	70%	×50%	—	х33%	—	—
Го-сок	16,7 ч	+20%	+5	40%	×10%	+40%	х33%	+50%	см. примечания *
Пробуждение	12 ч	+10%	0	40%	—	+100%	х 80%	+10%	+50% GWS см. примечания*
Яйо	12 ч	—	+35	80%	×50%	—	х33%	+15%	—

Эффект Категории были сокращены, чтобы избежать неудобных размеров таблицы. Если несколько препаратов имеют общий эффект, они перечислены; препараты с (относительно) уникальными эффектами перечислены в разделе «другое». Хотя некоторые из них могут быть очевидными, они:

Время = продолжительность действия 1-й дозы, измеренная в «часах». Обратите внимание, что допуск может уменьшить это время. Сознание = Сознание Рек. = Отдых Отдых = базовая потребность пешки во сне

Усталость = Скорость падения при отдыхе, скорость, с которой пешка теряет Отдых (т. е. как быстро они становятся «Усталыми») Подвижность = Подвижность. Имеет прямое влияние на скорость передвижения и некоторые другие характеристики. Другое = Другие эффекты; если нет в списке или пояснения см. в разделе «Примечания к конкретным препаратам» ниже 9.0030

Примечания

• Амброзия — Обладает питательной ценностью.
• Пиво — 1-е пиво дает 98% манипулирования, а также увеличивает «Шанс социального боя» в 1,5 раза. Пиво также имеет небольшую пищевую ценность. Обратите внимание, что самое первое пиво имеет перечисленные эффекты, но дополнительных пива могут иметь дополнительных отрицательных эффектов, включая значительное падение Сознания. См. Пиво для получения дополнительной информации.
• Smokeleaf Joint — Смещение уровня голода +30% (т.е. пешка получает голод на 30% быстрее).
• Го-сок — +35% зрение; восстанавливает +15% psyfocus . Обратите внимание, что улучшение сознания на 20% приводит к улучшению манипулирования и речи на +20%, а улучшение зрения также влияет на другие характеристики, что в совокупности дает +20% увеличение общей скорости труда, улучшение боевых характеристик, а также качества медицинской помощи и шансов на успех операции. ; см. подробные эффекты go-juice.

Предупреждение: пешка, находящаяся на подъеме, чувствует только 10% боли, которую они в противном случае испытывали бы. В бою это обычно означает, что они не «сбиты с ног» из-за тяжелых травм, они сражаются до тех пор, пока не победят или не будут убиты на месте. Для тех буквально моментов «сделай или умри».

• Пробуждение — Увеличивает общую скорость работы на 50%.

Соображения безопасности

Чтобы избежать побочных эффектов лекарств, рекомендуется следующее:

• Пиво можно смело пить каждый день, обеспечивая приличное +10 настроение.
• Психитовый чай можно употреблять раз в два дня, что дает дополнительные +12 к настроению.
• Если прорастает амброзия, можно собрать 200 или около того амброзии и употреблять одну каждые 2 дня (на самом деле 1,6) для +5 настроения.
• Косяки Smokeleaf также можно курить каждые 2 дня, что дает усиление +12, но также сильно снижает сознание, поэтому его следует использовать с осторожностью.
• Пеноксицилин следует принимать каждые 5 или 6* дней, чтобы смягчить 3 опасных заболевания, однако это может быть нецелесообразно, если текущий биом имеет частоту заболевания менее 0,5.

(* Действие пеноксицилина длится примерно 5,556 дней, так что вам решать, принимать ли его слишком часто или рисковать временем простоя.)

Тяжелые наркотики следует употреблять только в экстренных случаях:

• Yayo полезен в периоды сильных штрафов за настроение, таких как смерть семьи, а также в сложных или длительных боях. Обеспечивает огромное +35 настроение, +10% к движению, вдвое уменьшает боль, обеспечивает 80% отдыха и восполняет потребность в отдыхе на 40% и снижает дальнейшую потерю отдыха. Это сильный регулятор настроения и довольно мощный боевой наркотик, делающий пешек лучшими бойцами и не дающий им сломаться, но с 1-процентным шансом привыкания каждый раз, независимо от терпимости, это не без риска. Он также бледнеет по сравнению с боевым потенциалом.
• Flake почти никогда не следует курить, хотя он дешевле и дает те же баффы настроения, каждый из них имеет гигантский 5% шанс привыкания. Ключевым исключением, пожалуй, являются Гости, так как они скоро уйдут, и их зависимость практически не имеет обратной стороны.
• Go-juice — исключительно мощное боевое лекарство, значительно уменьшающее боль и усиливающее некоторые ключевые способности и почти все характеристики. он также восстанавливает небольшое количество психофокуса . Это особенно полезно при использовании тактики кайтингового боя, так как увеличивает скорость пешки на 50 процентов.
• Пробуждение очень полезно в ситуациях, когда что-то нужно закончить как можно скорее или когда пешка не может перестать работать, например, строить солнечные батареи во время нехватки электроэнергии из-за токсичных осадков или позволить вашему доктору продолжать спасать жизни после разрушительного рейда. . Это не только заставляет пешки работать быстрее и лучше, но и обеспечивает полноценный ночной отдых и значительно снижает скорость падения во время отдыха, позволяя пешкам работать почти три дня подряд.

В конце игры, когда серебра много, у вас может быть два или три зависимых от люциферия колониста. Кроме того, вы можете сойти с ума и просто заставить всех пристраститься к каждому наркотику в игре.

Торговля

Наркотики, особенно сильнодействующие, можно производить и продавать с большой прибылью. Ниже представлены оптимальные виды препаратов для продажи.

Psychoid-Type

Yayo стоит 8 листьев Psychoid и оценивается в 21 серебро каждый. Он весит 50 грамм и требует 6 работ для его изготовления. С другой стороны, чешуя требует 4 психоидных листа и оценивается в 14 серебра каждый. Он также весит 50 граммов и требует 5 работ для его изготовления. Психитовый чай, однако, является самым неэффективным. Он требует столько же листьев, сколько и чешуйчатый, но на 4 серебра менее ценен, чем он. На рынке флейк стоит 2/3 ^rds серебро yayo, требует 80% работы и 50% стоимости ингредиентов. Самый экономичный вариант зависит от того, что является более узким местом: преобразование листьев в лекарство или производство листьев в первую очередь.

Если превращение листьев в лекарства является узким местом, то есть два варианта. Психоидные листья можно превратить в яйо, однако преобразование как можно большего количества в хлопья, а затем продажа оставшихся психоидных листьев сами по себе еще более эффективны. Например, для пешки требуется 35 000 тиков ( 9,72 минут ) работы и 800 психоидных листьев, чтобы синтезировать 100 yayo стоимостью  2100. При таком же объеме работы пешка может изготовить 140 хлопьев стоимостью 1960 и потреблять 560 из 800 психоидных листьев. Оставшиеся 240 психоидных листьев стоят 456, что в сумме составляет 2416. Однако это не лишено недостатков — психоидные листья принимают меньше торговцев, чем принимают наркотики, а без охлаждения листья в конечном итоге сгниют. Таким образом, если игрок, вероятно, отправится в караван в поселение или получит соответствующего торговца, прежде чем он полностью сгниет, или может приспособиться к охлаждению листьев в долгосрочной перспективе, преобразование в хлопья и продажа оставшихся листьев идеальна. Если они не могут, может потребоваться преобразование в yayo для хранения. Если производство психоидных листьев является узким местом, а запасов листьев недостаточно, чтобы полностью занять время ваших синтезаторов наркотиков, производство чешуек является оптимальным, поскольку оно дает больше ценности на лист за счет большего объема работы.

Если ограничивающим фактором является вес каравана, стоимость yayo больше пропорциональна массе, однако низкий вес всех вариантов означает, что это маловероятно, так как один муффало может нести почти 20 стопок чешуек стоимостью более 20 000 серебра.

Прочие сильнодействующие наркотики

Вейк-ап и Го-сок сделаны из 2-нейтроамина, причем Го-сок стоит дополнительную единицу яйо. Пробуждение стоит 28 серебра и требует 14 единиц работы. Го-сок стоит 53 серебра и требует 50 единиц работы. Поскольку для производства этих тяжелых наркотиков используется нейтроамин, обычно не рекомендуется использовать их в качестве коммерческих препаратов, поскольку нейтроамин дорог и не может быть произведен. Его лучше использовать для качественной медицины.

Рецепты

Препарат	Ингредиенты	Работай, чтобы сделать	Минимальные навыки	Рыночная стоимость
Пробуждение	2	900 тиков ( 15 секунд )	Интеллектуальный	35
Пеноксицилин	2	600 тиков ( 10 секунд )	—	18
Чешуйчатый	4	250 тиков ( 4,17 с )	Интеллектуальный	14
Яйо	8	350 тиков ( 5,83 с )	Интеллектуальный	21
Психитовый чай	4	400 тиков ( 6,67 с )	Кулинария 2	10
Дымолист	4	450 тиков ( 7,5 с )	Кулинария	11
Го-сок	2  +  1	600 тиков ( 10 секунд )	Интеллектуальный	53
Пиво	1	0 тиков ( 0 секунд )	—	12

Социальные наркотики

Амброзия

Мягкий, редкий фрукт. У амброзии чудесный вкус, и она производит тонкий химический эффект, повышающий настроение. Однако, если есть его слишком часто, он может вызвать легкую зависимость.

Амброзия — это необработанный социальный наркотик, который умеренно повышает настроение и отдых при относительно низком риске привыкания.

Пиво

Первый напиток помимо воды, когда-либо потребляемый человечеством. Пиво может быть приятным на вкус, но его главный эффект — опьянение. Чрезмерное употребление алкоголя может привести к потере сознания и, со временем, к зависимости.

Психитовый чай

Ароматный чай, настоянный на листьях психоидного растения. Его употребление вызывает тонкую психическую эйфорию. Этот чай легко приготовить в кулинарии, но при слишком частом употреблении он может вызвать психитную зависимость.
Многие племена используют психоидный чай как в качестве ежедневного энергетика, так и в рамках социальных и религиозных ритуалов.

Психитовый чай — относительно безопасный социальный наркотик, значительно улучшающий настроение, немного уменьшающий боль и скорость утомления пешек, подверженный риску привыкания и передозировки. Его относительно легко исследовать по сравнению с другими наркотиками, особенно для племенных колоний, которые страдают от штрафа за скорость при исследовании более сложных наркотиков.

Дымолист

Коптильные листья, приготовленные в виде небольших рулонов для копчения. Препарат улучшает настроение, а также повышает аппетит, снижает концентрацию внимания и замедляет движения. Использование Smokeleaf может вызвать зависимость.
Суставы могут быть изготовлены на месте крафта без оборудования и являются неотъемлемой частью многих традиционных культур с низким уровнем трудолюбия.

Косяки Smokeleaf — это социальные наркотики, которые относительно безопасны в использовании, просты в производстве и обеспечивают умеренно сильное улучшение настроения и отдыха, уравновешенное некоторыми недостатками. Однако следует соблюдать осторожность, так как дебафф сознания, который он наносит, может привести к смерти пешек с уже пониженным сознанием.

Сильнодействующие наркотики

Флейк

Белый препарат психита в виде хлопьев, который можно курить, чтобы вызвать кратковременное, но сильное эйфорическое состояние. Несмотря на то, что он дешев в производстве и чрезвычайно приятен в использовании, он вызывает исключительное привыкание. Flake известен тем, что разрушает жизни, общины и целые общества.

Flake — сильнодействующий сильнодействующий наркотик, повышающий настроение, который значительно улучшает настроение пешки и дает дополнительные бонусы, при риске привыкания и передозировки. Это дешевле, чем yayo, но имеет дополнительные недостатки.

Go-juice

Синтетический препарат для повышения работоспособности, разработанный для космических десантников в первые дни межпланетных войн. Go-juice блокирует боль, увеличивает скорость передвижения и улучшает способности пользователя в ближнем бою и стрельбе. Создавшие его военные химики так и не смогли снять его привыкание. Некоторые видели в этом недостаток; другие видели в этом преимущество.

Go-juice — сильнодействующий сильный боевой препарат, который почти полностью блокирует боль и значительно улучшает возможности пешки, рискуя привыканием и передозировкой.

Пробуждение

Синтетический стимулятор. Пробуждение восполняет потребность пользователя в отдыхе, позволяя ему работать в течение длительного времени, не уставая. Однако пробуждение сопряжено с риском развития зависимости.
В самых конкурентоспособных университетах и ​​компаниях многих миров отличников иногда называют «пробуждающимися» из-за ассоциации с этим наркотиком.

Wake-up — мощный, но умеренно опасный стимулирующий препарат. Он полностью восполняет потребность в отдыхе сразу после использования и снижает скорость потери потребности в отдыхе во время кайфа. Это также значительно увеличивает глобальную скорость работы пешки, а также дает скромный прирост ряда характеристик за счет увеличения ее емкости. Тем не менее, его нельзя использовать безопасно — любое использование сопряжено с риском мгновенной зависимости и мгновенной передозировки. Существует также низкий риск сердечного приступа на время кайфа.

Yayo

Очищенный порошкообразный препарат психитного препарата. При вдыхании он вызывает быстрый эйфорический кайф, резко снижает потребность пользователя в отдыхе и подавляет боль. Как и все формы психита, он вызывает привыкание, хотя и не такое сильное, как более грубый флейк.\n\nИз-за его высокой стоимости и утонченного внешнего вида во многих культурах яйо ассоциируется с упадочным богатством. Будь то в тронном зале или в зале заседаний, многие безрассудные политические схемы были разработаны во время запойных вечеринок, подпитываемых яйо.

Yayo — сильнодействующий сильнодействующий наркотик, повышающий настроение, который значительно улучшает настроение пешки и дает дополнительные бонусы, при риске привыкания и передозировки. Он также используется в производстве сока.

Медицинские препараты

Люциферий

Смесь механитов, значительно улучшающая работу организма во всех отношениях. Со временем он может даже излечивать старые покрытые шрамами раны или повреждения головного мозга, хотя он не может регенерировать потерянные конечности. К сожалению, без сдерживающего эффекта регулярных доз каждые пять или шесть дней механиты теряют сплоченность, вызывая непрерывную ярость берсерка и, в конце концов, смерть.
После первой дозы механитов невозможно вывести.
В городских мирах Люцифериум называют «сделкой с дьяволом». Многие были вынуждены убить друзей, когда больше не было соблазнительных красных пилюль.

Пеноксицилин

Препарат для профилактики инфекций до того, как они закрепятся. Блокирует малярию, сонную болезнь, чуму. ^{[так в оригинале]} Необходимо принимать каждые пять дней, чтобы сохранить эффективность.
Этот препарат предотвращает только новые инфекции. Он не излечивает существующие инфекции — даже те, которые еще не обнаружены.

---

Наркотики

Социальные наркотики

Амброзия • Пиво • Психитовый чай‎ • Дымный косяк

Тяжелые наркотики

Flake • Go-juice • Wake-up • Yayo

Медицинские препараты

Люциферий • Пеноксицилин

Анализ крови на сахар

Медицинские анализы

Определение

adam.com»> Анализ уровня сахара в крови измеряет количество сахара, называемого глюкозой, в образце вашей крови.

Глюкоза является основным источником энергии для большинства клеток организма, включая клетки головного мозга. Глюкоза является строительным материалом для углеводов. Углеводы содержатся во фруктах, крупах, хлебе, макаронах и рисе. Углеводы быстро превращаются в глюкозу в организме. Это может повысить уровень глюкозы в крови.

Гормоны, вырабатываемые организмом, помогают контролировать уровень глюкозы в крови.

Альтернативные названия

Случайный сахар крови; Уровень сахара в крови; Уровень сахара в крови натощак; Глюкозный тест; Диабетический скрининг – анализ крови на сахар; Диабет — тест на сахар в крови

Как проводится тест

Необходим образец крови.

Как подготовиться к тесту

adam.com»> Тест можно сделать следующими способами:

• После того, как вы ничего не ели в течение как минимум 8 часов (натощак)
• В любое время суток (случайно)
• Через два часа после того, как вы выпьете определенное количество глюкозы (пероральный тест на толерантность к глюкозе)

Как будет проходить тест

При введении иглы для забора крови некоторые люди чувствуют умеренную боль. Другие чувствуют только укол или покалывание. После этого может быть некоторая пульсация или небольшие синяки. Это скоро проходит.

Зачем проводится тест

Ваш врач может назначить этот тест, если у вас есть признаки диабета. Скорее всего, врач назначит анализ крови на сахар натощак.

Анализ уровня глюкозы в крови также используется для наблюдения за людьми, у которых уже есть диабет.

Тест также может быть проведен, если у вас есть:

adam.com»>
• Повышенная частота мочеиспускания
• Недавно набранный вес
• Затуманенное зрение
• Спутанность сознания или изменение привычного поведения или речи
• Приступы обморока
• Судороги (впервые)
• Потеря сознания или кома

СКРИНИНГ НА ДИАБЕТ

Этот тест также может быть использован для скрининга на диабет.

Высокий уровень сахара в крови и диабет могут не вызывать симптомов на ранних стадиях. Анализ крови на сахар натощак почти всегда проводится для выявления диабета.

Если вам больше 45 лет, вы должны проходить тестирование каждые 3 года.

Если у вас избыточный вес (индекс массы тела, или ИМТ, 25 или выше) и у вас есть какие-либо из перечисленных ниже факторов риска, попросите своего поставщика медицинских услуг проходить тестирование в более раннем возрасте и чаще:

adam.com»>
• Высокий уровень сахара в крови при предыдущем анализе
• Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. или выше или нездоровый уровень холестерина
• История болезни сердца
• Член этнической группы с высоким риском Коренной американец, американец азиатского происхождения или житель островов Тихого океана)
• Женщина, у которой диагностирован гестационный диабет
• Поликистоз яичников (состояние, при котором у женщины наблюдается дисбаланс женских половых гормонов, вызывающий кисты в яичниках)
• Близкий родственник с диабетом (например, родитель, брат или сестра)
• Неактивный физически

Дети в возрасте 10 лет и старше с избыточным весом и по крайней мере двумя из перечисленных выше факторов риска должны быть проверены на тип 2 диабет каждые 3 года, даже если у них нет симптомов.

Нормальные результаты

Если вы проходили тест на глюкозу крови натощак, уровень от 70 до 100 мг/дл (от 3,9 до 5,6 ммоль/л) считается нормальным.

Если у вас был случайный тест на глюкозу крови, нормальный результат зависит от того, когда вы в последний раз ели. Большую часть времени уровень глюкозы в крови будет составлять 125 мг/дл (6,9ммоль/л) или ниже.

В приведенных выше примерах показаны общие измерения результатов этих тестов. Диапазоны нормальных значений могут немного различаться в разных лабораториях. Некоторые лаборатории используют разные измерения или могут тестировать разные образцы. Поговорите со своим врачом о значении ваших конкретных результатов теста.

Что означают ненормальные результаты

Если вы проходили тест на уровень глюкозы в крови натощак:

• Уровень от 100 до 125 мг/дл (от 5,6 до 6,9 ммоль/л) означает, что у вас нарушение уровня глюкозы натощак, тип преддиабета. Это увеличивает риск развития диабета 2 типа.
• Уровень 126 мг/дл (7 ммоль/л) или выше обычно означает, что у вас диабет.

Если у вас был случайный тест на глюкозу крови:

• Уровень 200 мг/дл (11 ммоль/л) или выше часто означает, что у вас диабет.
• Ваш врач назначит определение уровня глюкозы в крови натощак, анализ на A1C или тест на толерантность к глюкозе, в зависимости от случайного результата теста на уровень глюкозы в крови.
• У больного диабетом аномальный результат произвольного теста на глюкозу крови может означать, что диабет плохо контролируется. 9
• Рак поджелудочной железы , сердечный приступ или хирургическое вмешательство
• Редкие опухоли, включая феохромоцитому, акромегалию, синдром Кушинга или глюкагоному

Уровень глюкозы в крови ниже нормы (гипогликемия) может быть вызван:

• Гипопитуитаризм (заболевание гипофиза)
• Гипофункция щитовидной железы или надпочечников
• Опухоль поджелудочной железы (инсулинома — очень редко)
• Слишком мало пищи
• Слишком много инсулина или других лекарств от диабета Заболевания печени или почек
9002
• Потеря веса после операции по снижению веса
• Интенсивные физические упражнения

adam.com»> Некоторые лекарства могут повышать или понижать уровень глюкозы в крови. Перед проведением теста сообщите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете.

Для некоторых худых молодых женщин уровень сахара в крови натощак ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л) может быть нормальным.

Риски

Риск, связанный с забором крови, невелик. Размеры вен и артерий у разных людей и на разных частях тела различаются. Взять образец крови у одних людей может быть сложнее, чем у других.

Другие риски, связанные с забором крови, незначительны, но могут включать:

• Чрезмерное кровотечение
• Обморок или ощущение легкого головокружения
• Множественные пункции для обнаружения вен
• Гематома (кровь, скопившаяся под кожей)
• Инфекция (незначительный риск при повреждении кожи)

Ссылки

adam.com»> American Diabetes Association. 2. Классификация и диагностика сахарного диабета: стандарты медицинской помощи при сахарном диабете — 2019. Диабетическая помощь. 2019;42(Приложение 1):S13-S28. PMID: 30559228 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30559228.

Чернецкий С.С., Бергер Б.Дж. Глюкоза через 2 часа после приема пищи — сыворотка. В: Chernecky CC, Berger BJ, ред. Лабораторные тесты и диагностические процедуры . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2013: 585.

Чернецкий CC, Бергер Б.Дж. Глюкозотолерантный тест (ГТТ, ОГТТ) — кровь. В: Chernecky CC, Berger BJ, ред. Лабораторные тесты и диагностические процедуры . 6-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2013: 591-593.

Дата проверки: 22.02.2018

Информация, представленная в данном документе, не должна использоваться во время неотложной медицинской помощи или для диагностики или лечения любого заболевания.